Skip to main content

Синфлорикс

Улашиш:
  Reading time 34 minutes

ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА

СИНФЛОРИКСТМ

SYNFLORIXTM

Полисахарид, турланмайдиган Haemophilus influenza (NTHi) D­протеини,

қоқшол ва бўғма анатоксинлари билан конъюгацияланган,

адсорбцияланган пневмококк вакцинаси

Препаратнинг савдо номи: СинфлориксТМ

Дори шакли: инъекция учун суспензия

Таркиби:

1 доза (0,5 мл) қуйидагиларни сақлайди:

фаол моддалар: Streptococcus pneumonia 11,2, 51,2, 6B 1,2, 7F1,2, 9V1,2, 141,2  23F1,2 серотипларининг – 1 мкг ва серотипларининг 41,2, 18С1,3 ва 9F1,4 полисахаридлари – 3 мкг.

ёрдамчи моддалар:

алюмин фосфати                                                     0,5 мг AL 3+

натрий хлориди                                                       150 мМ

инъекция учун сув                                                  0,5 мл гача

6-yillik-qizil-jenshen

1 алюмин фосфатида адсорбция қилинган           0,5 мг AL 3+

2 оқсил ташувчи D­протеин билан конъюгацияланган (турланмайдиган Haemophilus influenzaе  (NTHi) дан олинган) ~ 13 мкг

3 оқсил­ташувчи қоқшол анатоксини билан конъюгацияланган полисахаридлар ~ 8 мкг

4 оқсил­ташувчи бўғма анатоксини билан конъюгацияланган полисахаридлар ~ 5 мкг

Таърифи: силкитилгандан кейин ҳиралашувчи суюқлик.

Тиндирилгандан кейин оқ чўкма ва рангсиз  суюқликка ажралади.

Фармакотерапевтик гуруҳи: пневмококка қарши вакцина.

АТХ коди: J07AL52.

 

Фармакологик ҳусусиятлари

Фармакодинамикаси

  1. Иммунологик самарадорлик ва клиниктадқиқотларда вакцинациянинг самарадорлиги

Финляндияда (FinIP) ўтказилган кенг қамровли икки ёқлама яширин кластерли рандомизацияланган назоратли III/IV фаза клиник тадқиқотларда болалар, болалар учун вакцинациянинг 2 схемасига мос равишда 4 гуруҳга тақсимланган [2+1(3,5 ойлик, ревакцинация (бустер) 11 ойликда) ёки 3+1 (3,4,5 ойликда, ревакцинация (бустер) 11 ойликда)] ва ёхуд СинфлориксТМ ни (2/3чи кластер), ёхуд назорат сифатида гепатитга қарши вакцинани (1/3 чи кластер) қабул қилганлар. “Ўрнини тўлдирувчи” когортадаги  7­11 ойлик болалар 2 дозалик бирламчи вакцинация схемаси ҳамда ревакцинация билан мос равишда СинфлориксТМ ёки В гепатитга қарши вакцинанинг биринчи дозасини олганлар ва 12­18 ойлик болалар биринчи дозани юборишда СинфлориксТМ ёки А гепатитга қарши вакцинанинг 2 дозасини олишган. Вакцинанинг биринчи дозасидан кейин стационар шароитда диагностика қилинган инвазив инфекциялар, пневмонияни юзага келишининг ва амбулатор беморларга антибактериал препаратларни буюришнинг ўртача кузатув даври 24­28 ойни ташкил қилган. Уяли тадқиқотларда (когорта ичида ҳолат­назорат тадқиқоти) бурун­халқум ташувчиси самарасини баҳолаш мақсадида янги туғилган чақалоқлар 21 ойликка етгунича кузатилганлар.

Кенг қамровли икки яширин рандомизацияланган III фаза клиник тадқиқотларида (ўрта отит ва пневмониянинг ­ COMPAS клиник тадқиқотлари) 6­16 ҳафталик соғлом янги туғилган чақалоқлар ёки СинфлориксТМ ёки В гепатитга қарши назорат вакцинасини кетма­кетликдаги вакцинациялар билан 2, 4 ва 6 ойликда, бунга мос равишда 15­18 ойликда ёхуд СинфлориксТМ ёки А гепатитга қарши назорат вакцинасини олганлар.

  • Инвазив пневмококк инфекцияси (ИПИ)

Тадқиқотларга киритилган вақтда 7 ойликдан кичик янги туғилган чақалоқлар когортаси.

Вакцина таркибига кирувчи пневмококк серотиплари чақирган тасдиқланган инвазив  пневмококк инфекцияларининг профилактикасида вакцинанинг иммунологик самарадорлиги (FinIP тадқиқотларида) ёки вакцинациянинг самарадорлиги (COMPAS тадқиқотларида) исботланган (1-жадвал).

1-жадвал. СинфлориксТМ вакцинасининг камида бир дозасини олган янги туғилган чақалоқларда ИПИ профилактикаси

(вакцинация қилинган янги туғилган чақалоқларнинг умумий когортаси (ВУК))

 

 

 

Серотип

                                   FinIP                 COMPAS
 

ҳолатларда N (сони)

 

 

Иммунологик

Самарадорлик

(ИИ 95%)

 

Ҳолатлар N (сони)

Вакцина-циянинг

самарадор         лиги

(ИИ 95%)

Синфлорикстм

схема

3+1

Синфло

рикстм

схема

2+1

Назо

рат

(2)

 

 

Схема

3+1

 

 

Схема

2+1

Синфлорикстм

схема

3+1

 

 

Назорат

 

 

Схема 3+1

N10273N 10054N10200N 11798N 11799
Вакцина(1)

серотипи

 

0

 

1

 

12

100%(3)

(82,8;

100)

91,8%(4)

(58,3;

99,6)

 

0

 

18

 

100%

(77,3;100)

6В серо

типи

 

0

 

0

 

5

100%

(54,9;

100)

100%

(54,5;100)

 

0

 

2

 

­

Серотип               14 

0

 

0

 

4

100%

(39,6;

100)

100%

(43,3;100)

 

0

 

9

 

100% (49,5;

100)

Ҳар қандай серотип 

0

 

2

 

14

100%(5)

(85,6;

100)

85,8%(5)

(49,1;

97,8)

 

7

 

21

 

66,7% (21,8;

85,9)

ИПИ: Инвазив  пневмококк инфекцияси;

N: гуруҳдаги вакцинация олганлар сони;

ИИ: Ишонч интервали;

  • FinIP тадқиқотларида ИПИ ни чақирувчи бошқа серотиплар 7F (СинфлориксТМ 2+1 кластерида бир ҳолат),18C ,19F ва 23F (назоратли кластерларда ҳар бири учун бир ҳолат). COMPAS тадқиқотларида назоратли гуруҳда 5 (икки ҳолат),18С (4 ҳолат) ва 23F (1 ҳолат) серотиплари ҳам 6В ва 14 серотипларига қўшимча равишда аниқланган.
  • Янги туғилган чақалоқларнинг 2 назорат кластер гуруҳи қўшилган.
  • р­катталик < 0,0001
  • р­катталик = 0,0009
  • бирламчи схемадан қатъий назар, 93% (95% ИИ; 14 та ҳолатга нисбатан 74,9­98,9%).

“Ўрнини тўлдирувчи” когорталар

“Ўрнини тўлдирувчи” когортадаги 15447 вакцинация қилинган болалар орасида СинфлориксТМ гуруҳларида тасдиқланган инвазив пневмококк инфекцияси ҳолатлари кузатилмаган, айни вақтда назорат гуруҳларида, инвазив пневмококк инфекцияларининг 7 ҳолати (7­11 ойлик болалар когортасида 7F ва14 серотиплари ва 12­18 ойлик болалар когортасида 3, 4, 6В, 15С ва19F серотиплари) қайд қилинган.

  • Пневмония

СИНФЛОРИКСТМ вакцинасининг типик шифохонадан ташқари бактериал пневмонияга (ШП) қарши самарадорлиги COMPAS тадқиқотининг бирламчи нуқтаси сифатида протоколга мувофиқ когортада (ПМК) (бирламчи сериянинг камида 3дозаси билан иммунизация қилинган) тадқиқот бошидан бошлаб кейинги 38 ҳафта давомида намойиш қилинган: 22,0% (ИИ 95%: 7,7; 34,2), Р­қиймат ≤ 0,002; СинфлориксТМ  гуруҳидаги 10295 вакцинация қилинганларда 240 ҳолатга нисбатан назорат гуруҳидаги 10201 вакцинация қилинганларда 304 ҳолат аниқланган.

Типик бактериал ШП кўкрак қафаси рентгенографиясида ёки альвеоляр хиралашиш/плеврада сув тўпланиши билан, ёки альвеоляр инфильтратларсиз, бироқ С­реактив оқсил ≥ 40 мг/л кўрсаткич билан ШП нинг рентгенологик тасдиқланган ҳоллари сифатида аниқланади.

Вакцинанинг самарадорлиги рентгенда альвеоляр хиралашиш ёки плеврада сув тўпланиши билан шифохонадан ташқари бактериал пневмонияни олдини олиш учун 25,7% ни (ИИ 95%: 8,4;39,6) ва рентгенографияга юборилганда шифохонадан ташқари пневмонияга гумон қилинган ҳолатларини олдини олиш учун 6,7% (ИИ 95%: 0,7; 12,3) ни ташкил қилган.

Узоқ муддатли кузатув давомида (тадқиқот бошидан бошлаб 48 ой) вакцинанинг самарадорлиги типик бактериал ШП учун 18,2% ни (ИИ 95%: 4,1; 30,3), рентгенда альвеоляр тўқлашиш ёки плеврада сув тўпланиши билан ШП ни олдини олиш учун 22,4% ни (ИИ 95%: 5,7; 36,1) ва рентгенографияга юборилганда шифохонадан ташқи пневмонияга гумон ҳолларини олдини олиш учун 7,3% ни (ИИ 95%: 1,6; 12,6) ташкил қилган.

FinIP тадқиқотлари жараёнида вакцинанинг самарадорлиги стационарда диагностик қилинувчи пневмония ҳолатларининг сонини камайтиришда 3+1 схема вакцинациясини олган янги туғилган чақалоқлар гуруҳида 26,7% (ИИ 95%:4,9; 43,5) ни ва 2+1 схема вакцинациясини олган янги туғилган чақалоқлар гуруҳида 29,3% (ИИ 95%:7,5; 46,3) ни ташкил қилган. “Ўрнини тўлдирувчи” вакцинацияда вакцинанинг самарадорлиги 7­11 ойлик болалар когортасида 33,2% (ИИ 95%: 3,0; 53,4) ни ва 12­18 ойлик болалар когортасида 22,4% (ИИ 95%: ­8,7; 44,8) ни ташкил қилган.

  • Ўрта қулоқ ўткир отити

Вакцинанинг самарадорлиги ўрта қулоқ ўткир отитини олдини олиш учун COMPAS тадқиқотлари жараёнида баҳоланган.

2-жадвал. COMPAS тадқиқотларида ўрта қулоқ ўткир отитини(1) олдини олиш учун вакцинанинг самарадорлиги (ПМК(2): 5989 вакцинация қилинганлар)

Ўрта қулоқ ўткир отитининг сабаби ёки туриВакцина самарадорлигиИИ 95%
Этиологиясидан қатъий назар, клиник ўрта қулоқ ўткир отити16,1%-1,1; 30,4(3)
Хар қандай пневмококк серотипи56,1%13,4; 77,8
Вакцина таркибига кирувчи 10 превмококк серотиплари67,1%17,0; 86,9
Вакцина билан ассоциацияланган пневмококк серотиплари25,7%– 232,2; 83,4
Вакцина таркибига кирмаган ва вакцина билан ассоциацияланмаган пневмококк серотиплари25,7%– 231,9; 83,4
Турланмаган Haemophilus influenza15,0%– 83,8; 60,7

ИИ: ишончли интервал

  • Биринчи холат
  • Бирламчи вакцинацияда учинчи доза юборилганидан кейин келгуси кузатувлар даври 2 ҳафтадан бошлаб максимум 40 ойгача давом этган
  • Тайинланган мезонлар бўйича статистик аҳамиятсиз (бир томонлама р=0,032) ўзгариш. Бироқ ВУК когортада ўрта қулоқ ўткир отитининг клиник ҳолларини олдини олиш учун вакцинанинг самарадорлиги 19% ни (ИИ 95%: 4,4; 31,4) ташкил қилган.

Чехия Республикаси ва Словакияда ўтказилган бошқа йирик кенг қамровли икки ёқлама яширин рандомизация қилинган тадқиқотларда (POET) янги туғилган чақалоқлар ёки таркибига СИНФЛОРИКСТМ вакцинасининг 10 серотиплари ва серотип 3 киритилган самарадорлиги аввал аниқланмаган 11 валентли текширилаётган вакцинани (11 PnPD) ёки 3, 4, 5 ва 12­15 ойлар вакцинацияси схемасига мувофиқ бўлган назорат вакцинасини олганлар.

3-жадвал. POET тадқиқотларида ўрта қулоқ ўткир отитини(1) олдини олиш учун вакцинанинг самарадорлиги (ПМК(2): 4907 вакцинация қилинганлар)

Ўрта қулоқ ўткир отитини сабаби ёки туриВакцина самарадорлигиИИ 95%
Этиологиясидан қатъий назар, клиник ўрта қулоқ ўткир отити33,6%20,8; 44,3
Ҳар қандай пневмококк серотипи51,5%36,8; 62,9
Вакцина таркибига кирувчи 10 пневмококк серотиплари67,9%53,0; 78,1
Вакцина билан ассоциацияланган пневмококк серотиплари65,5%22,4; 84,7
Вакцина таркибига кирмаган ва вакцина билан ассоциацияланмаган пневмококк серотиплари8,5%– 64,2; 49,0
Турланмаган Haemophilus influenza35,3%1,8; 57,4

ИИ: ишончли интервал

  • Барча ҳолатлар
  • Бирамчи вакцинацияда учинчи доза юборилганидан кейин келгуси кузатувлар даври 2 ҳафтадан бошлаб максимум 24 ойгача давом этган

Ўткир ўрта отитни юз беришининг биринчи ҳолатига қарши 11pn-PD вакцинанинг самарадорлиги 52,6% ни (95% CI:35,0; 65,5) ташкил қилган. Ўткир ўрта отитнинг биринчи ҳолатига қарши серотипик специфик фаоллик 6В,14,19F ва 23F серотипларида кузатилган.

Вакцина таркибига кирмайдиган бошқа бактериал патогенлар, вакцина билан ассоциацияланмаган серотиплар ёки пневмококк серотиплари чақирган ўткир ўрта отит ҳолатлари сонини ошиши COMPAS тадқиқотларида ҳам (бир неча ҳолатлар ҳақидаги хабарларга асосланиб), POET тадқиқотларида ҳам аниқланмаган.

Антимикроб даволашни буюрилишига таъсири

Вакцинация қилинган янги туғилган чақалоқларнинг умумий когортасида FinIP тадқиқотларида СинфлориксТМ билан вакцинация қилиш амбулатор беморларга қулоқнинг ўткир ўрта отитини даволашда қўпинча буюриладиган амоксициллин антибиотигини буюриш сонини 3+1 вакцинация схемаси гуруҳидагиларда 7,9% (ИИ 95%: 2,0;13,4) ва 2+1 вакцинация гуруҳидагиларда 7,5% (ИИ 95%: 0,9;13,6) га камайтирди. СинфлориксТМ  гуруҳларида ҳар қандай антибактериал препаратларни ва қулоқнинг ўрта отитини ҳамда респиратор инфекцияларни даволашда одатдаги буюриладиган антибактериал препаратларни тайинланишини пасайиш тенденцияси аниқланган.

  • Бурун­ҳалқум ташувчисига таъсири

СинфлориксТМ вакцинасини бурун­ҳалқум ташувчисига таъсири FinIP нинг (5,092 вакцинация қилинганлар) ва COMPAS нинг (1,921 вакцинация қилинганлар) уяли тадқиқотлари жараёнида ўрганилган. Иккала тадқиқотларда ҳам СинфлориксТМ  вакцина таркибига кирувчи серотипларнинг (мажмуавий ва 6В,19F ва 23F алоҳида) ташилишини аҳамиятли даражада пасайтирди ва вакцина таркибига кирмайдиган пневмококк серотиплари ёки бошқа бактериал патогенларни ревакцинациядан кейин бурун­ҳалқум ташувчисининг тенденциясини оширди, умуман фақатгина пневмококк ташувчисини камайишига олиб келди. Уяли тадқиқотларда ҳам вакцина таркибига кирувчи серотип 14 ва вакцина билан ассоциацияланмаган серотип 19А учун аҳамиятли пасайиш кузатилган.

  1. Пострегистрацион кузатув жараёнида самарадорлиги

Бразилияда СинфлориксТМ вакцинаси 2010 йил март ойида янги туғилган чақалоқларни 3-1 схемаси бўйича 2 ёшгача бўлган болаларни ўрнини қоплаш иммунизацияси компанияси билан бирга миллий иммунизация дастурига (МИД) киритилган. СинфлориксТМ вакцинасини иммунизация дастурига киритилгандан кейин деярли 3 йиллик кузатув натижалари асосида, ҳолат-назорат жуфт тадқиқоти вакцина асоратлари томонидан чақирилган инвазив пневмококк инфекциялари (ИПИ) нинг бактериологик тасдиқланган (культурал усул ёки ПЦР ёрдамида аниқланган) ҳолатларини (83,8% (95 ИИ: 65,9; 92,3)) ва 19А серотипи томонидан чақирилган ИПИ ҳолатини анча сезиларли камайишини (82,2% (95% ИИ: 10,7; 96,4)) намойиш этади.

Финляндияда СинфлориксТМ вакцинаси 2010 йил сентябрда янги туғилган чақалоқларни ўрнини қоплаш иммунизацияси компаниясисиз 2+1 схемаси бўйича миллий иммунизация дастурига киритилган. Ёши ≤5 ёш бўлган болаларда ИПИ ҳолатларини пасайишининг нисбий даражасини вакцина МИД га киритилганидан сўнг биринчи 3 йил давомида баҳоланган. МИД нинг “иммунизациясидан олдин ва кейин” қиёсий тахлили вакцина серотиплари томонидан чақирилган инвазив пневмококк инфекциялари (ИПИ) нинг тасдиқланган ҳолатларини (80% (95% ИИ: 72; 85)) ва 19А С-типи томонидан чақирилган ИПИ холатларини анча камайиши (62% (95% – ИИ: 20; 85)) кўрсатади.

Квебекда 4,5 йил давомида 7 валентли конъюгацияланган пневмококк вакцинаси (КПВ) қўлланганидан кейин СинфлориксТМ вакцинаси янги туғилган чақалоқларни иммунизация қилиш (6 ойликда кичик чақалоқларда дастлабки 2 доза ва 12 ойликда бустер доза) дастурига киритилган. Вакцинация қилиниши керак бўлган ёшдаги гуруҳларнинг 90% дан ортиғини қамраб олган СинфлориксТМ вакцинаси юборилганидан кейин 1,5 йиллик кузатув давомида, аввалги давр давомида ҳабар қилинган умуман мақсад қилиб олинган ёш гуруҳида инвазив пневмококк инфекцияси билан касалланишни пасайишига олиб келувчи вакцина таркибига кирмайдиган серотиплар томонидан чақирилган инвазив пневмококк инфекцияси билан касалланишни ёндош равишда ошмасдан юз берган касалланишлар сонига нисбатан, вакцина таркибига кирувчи серотиплар томонидан чақирилган (асосан 7F серотиплари билан касалланишдаги ўзгаришлар билан боғлиқ) инвазив пневмококк инфекцияси касаллигини пасайиши кузатилган.

  1. Вакцинанинг иммуногенлиги ҳақидаги маълумотлар

3.1. 7 валентли конъюгацияланган пневмококк вакцинасига нисбатан кам бўлмаган иммунологик самарадорлигини исботловчи тадқиқотлар

СинфлориксТМ вакцинаси ва 7 валентли конъюгацияланган пневмококк вакцинасининг тўғридан тўғри қиёсий тадқиқотларининг маълумотларига кўра, СинфлориксТМ вакцинасини юборишдаги ELISA усули билан баҳоланган иммун жавоб 6В ва 23F дан ташқари, барча серотиплар учун солиштирилаётган препаратнинг даражасида бўлган. 2; 3 ва 4 ойлик схема бўйича СинфлориксТМ  вакцинаси билан иммунизация қилинган янги туғилган чақалоқларнинг 65,9% ва 81,4% да 6В ва 23F серотипларининг антигенларига қарши антителалар даражаси СинфлориксТМ вакцинасининг 3 чи дозаси юборилганидан кейин 1 ойдан сўнг мувофиқ равишда бўсаға даражасига (0,20 мкг/мл) етган. 7 валентли конъюгацияланган пневмококк вакцинасининг 3 дозаси юборилгандан кейин тегишли кўрсаткичлар вакцинация қилинган янги туғилган чақалоқларнинг мувофиқ равишда 79,0% ва 94,1% да кузатилган. Бу фарқларнинг клиник аҳамияти маълум эмас, чунки СинфлориксТМ вакцинасининг 6В серотипи чақирган ИПИ га қарши самарадорлиги клиник тадқиқотларда исботланган (1 жадвалга қаранг). СинфлориксТМ вакцинасини учта қўшимча пневмококк серотипларининг (1, 5 ва 7F) антигенларига иммун жавобнинг бўсаға даражаси кўрсаткичларига етган вакцинация қилинганларнинг фоизи 7 валентли конъюгацияланган пневмококк вакцинаси юборилганда 7 серотипларга умумий иммун жавоб билан деярли бир хил бўлган.

Шу тадқиқотнинг ўзида ҳар бир вакцина таркибига кирувчи пневмококкнинг барча серотипларига СинфлориксТМ билан иккинчи вакцинациядан кейин серотип 1 дан ташқари (65,7%), функционал антителаларни ҳосил бўлиши билан (опсонофагоцитоз қилувчи кўрсаткич – ОФК бўйича титри ≥8), вакцинацияга жавоб кўрсатган вакцинация қилинганларнинг улуши юқори бўлганлиги (>87,7%) кузатилган.

Ҳаётининг 2 чи йилида 4-чи дозани (бустер доза) юборилиши вакцина таркибига кирувчи барча серотипларга нисбатан иммун жавобни рағбатлантирган, бу 3 дозалик бирламчи курсдан кейин иммун хотиранинг индукциясини тасдиқлайди.

Шунингдек, Синфлорикс™ вакцинаси, бустер доза юборилгандан кейин 1 ой ўтгач кузатиладиган, опсонофагоцитоз қилувчи фаолликни (ОФФ) баҳолаш усули билан аниқланадиган антителаларнинг ўртача геометрик концентрациялари (ЎГК) ва ўртача геометрик титрлари (ЎГТ) ни, ревакцинациягача бўлган концентрацияларга нисбатан 6,1 баробарга ошириш билан кесишган 19 А серотипига қарши иммун жавобни индукция қилиши намойиш этилган.

3.2. 6 ҳафталикдан 6 ойликкача бўлган чақалоқларда иммуногенлик

3-дозалик бирламчи схема

СинфлориксТМ вакцинасининг иммуногенлиги Африка, Осиё, Европа ва Лотин Америкасининг турли мамлакатларидаги турли клиник тадқиқотлар жараёнида вакцинанинг турли схемаларига (ёш­ 6­10­14 ҳафта, 2­3­4; 3­4­5 ёки 2­4­6 ойлик) асосан баҳоланган. Бустер доза аксарият клиник тадқиқотларда юборилган.

2 дозалик бирламчи схема.

Вакцинациянинг бирламчи схемасининг 2 ёки 3 дозаси юборилгандан кейинги СинфлориксТМ вакцинанинг иммуногенлиги клиник тадқиқотда баҳоланган.

ИФА (ELISA) усули билан ўлчанган антителалар даражаси бўсаға кўрсаткичларига етган шахсларнинг фоиз нисбатида бу иккала гуруҳ орасида сезиларли фарқ йўқлигига қарамай, вакцинанинг таркибига кирувчи баъзи серотипларга, шунингдек 19А серотипига нисбатан, 2 дозалик схема бўйича бирламчи вакцинациядан ўтганлар орасида опсонофагоцитоз қилувчи титр (ОФТ) бўйича бўсаға титрига эга вакцинация қилинган шахслар фоизини камайганлиги кузатилган. Иккала схема қўллаганда вакцинанинг таркибига икрувчи ҳар бир серотипга, шунингдек 19А серотипига қарши иммунологик хотира шаклланишидан далолат берувчи бустер жавоб кузатилган.

Вакцинациянинг 3 дозалик схемаси қўлланганда D протеинига қарши иммун жавоб, 2 дозалик схемага нисбатан кучлироқ бўлган. Бироқ мазкур кузатувнинг клиник аҳамияти номаълумлигича қолмоқда.

Иммунологик хотира

Ҳаётининг 4-чи йилида СинфлориксТМ вакцинасининг қўшимча бир марталик дозаси юборилганидан кейин ИФА (ELISA) усули билан аниқланган, вакцинациядан олдинги ва кейинги даврда антителалар ЎГК нинг ва ОФТ бўйича ЎГТ нинг каррали ўсиши 2 дозалик схема бўйича вакцинация қилинган шахсларда, шу кўрсаткичларнинг 3 дозалик схема бўйича вакцинация қилинган шахслардаги каррали ўсиши билан мос келган. Бу вакцинация қилинган шахсларда вакцинанинг таркибига кирувчи барча серотипларига ва кесишган реактивликка эга бўлган 19А серотипига қарши анамнестик иммун жавоб борлигидан далолат берган. D протеинига қарши анамнестик иммун жавоб иккала схема қўлланганда бир хил бўлган.

3.3. Илгари вакцинация қилинмаган чақалоқлар ва ≥7 ойликдаги болаларда иммуногенлик (“ўрнини тўлдирувчи” вакцинация).

Илгари вакцинация қилинмаган 7­11 ойлик болаларда (2+1 схемаси бўйича) ва 12 ойликдан 5 ёшгача бўлган болаларда (2 дозалик вакцинация схемаси) ўтказилган тадқиқотларда, вакцинанинг таркибига кирувчи барча серотиплар ва кесишган реактивликка эга бўлган 19А серотипи бўйича ИФА (ELISA) усули билан аниқланган антителалар ЎГК ва ОФФ бўйича ЎГТ, янги туғилган чақалоқларда вакцинациянинг 3 дозалик схемасидан сўнг бир хил бўлган ёки бу кўрсаткичлардан юқори бўлган.

3.4. Чала туғилган болаларда иммуногенлик

СинфлориксТМ вакцинасининг иммуногенлиги жуда чала туғилган ва чала туғилган (ҳомиладорликнинг мувофиқ равишда 27­30 ҳафталарда ва 31­36 ҳафталарда туғилган) ҳамда ўз вақтида туғилган чақалоқларда (2­4­6 ойликда бирламчи вакцинация курсининг учта дозасидан кейин ва 15­18 ойликда бустер доза) баҳоланган.

Вакцинациянинг бирламчи курсидан кейин 1 ойдан сўнг ИФА (ELISA) усули билан аниқланган ва ОФТ бўйича титри ≥8 бўлган, >0,20 мкг/мл концентрациядаги антителалари бўлган вакцинация қилинганларнинг бир қисми гестация муддатидан қатъий назар, барча вакцина серотиплари бўйича бир хил бўлган. Худди шундай иммуногенлик антителаларнинг ўртача геометрик концентрацияси (ЎГК) ва антителаларнинг ОФТ билан ўртача геометрик титри (ЎГТ), 4,5, ва 9V серотиплари учун антителалар ЎГК нинг паст кўрсаткичларидан ва чала туғилган чақалоқларда серотип 5 учун ОФТ бўйича ЎГТ нинг анча паст кўрсаткичларидан ташқари, барча янги туғилган чақалоқларда аниқланган. Вакцинанинг таркибига кирувчи барча серотиплар ва кесишган реактивликка эга бўлган 19А серотипи учун иммунологик хотира борлиги намоён бўлган.

Хавфсизлиги бўйича клиник маълумотлар

Қуёнларда конъюгацияланган пневмококк вакцинаси такроран қўлланганда токсиклиги бўйича тадқиқотлар аҳамиятли маҳаллий ва тизимли токсик самараларни аниқламади.

 

Қўлланилиши

СинфлориксТМ вакцинаси 6 ҳафталикдан 5 ёшгача бўлган чақалоқлар ва болаларда Streptococcus pneumonia нинг 1, 4, 5, 6В,7F, 9V, 14, 18С, 19F ва 23F серотиплари ва кесишган реактивликка эга бўлган 19А серотипи томонидан чақирилган касалликларни (шу жумладан сепсис, менингит, пневмония, бактеремия ва ўткир ўрта отит) хамда турланмайдиган Haemophilus influenzaе чақирган ўткир ўрта отитни олдини олиш мақсадида қўлланилади.

 

Қўллаш усули ва дозалари

6 ҳафталикдан 6 ойликкача бўлган янги туғилган чақалоқлар

Вакцинанинг 3 дозаси билан бирламчи иммунизация

Ҳимоянинг оптимал даражасини таъминловчи тавсия қилинган иммунизация схемаси ҳар бири 0,5 мл дан бўлган 4 дозадан ташкил топган. Янги туғилган чақалоқларни бирламчи иммунизация қилиш схемаси 3 дозадан ташкил топган бўлиб, биринчиси одатда 2 ойликда ва кейинги дозалар камида 1 ойлик интервал билан юборилади. Вакцинанинг биринчи дозаси эртароқ 6 ҳафталикда юборилиши мумкин. Ревакцинацияни (бустер) бирламчи вакцинация курсининг охирги дозаси юборилгандан кейин 6 ойдан сўнг ўтказиш тавсия қилинади (Фармакодинамика бўлимига қаранг).

Вакцинанинг 2  дозаси билан бирламчи иммунизация

СинфлориксТМ вакцинаси янги туғилган чақалоқларни оммавий иммунизация қилиш дастури доирасида муқобил буюрилганда вакцинация схемаси ҳар бири 0,5 мл дан бўлган 3 дозадан ташкил топиши мумкин. Биринчи доза ҳаётининг 2-чи ойида, иккинчи доза эса биринчидан кейин 2 ойдан сўнг юборилади. Ревакцинацияни (бустер) бирламчи вакцинация курсининг охирги дозаси юборилгандан кейин 6 ойдан сўнг ўтказиш тавсия қилинади (Фармакодинамикаси бўлимига қаранг).

27 ҳафтадан кам бўлмаган гестациянинг муддатида чала туғилган болалар

Тавсия қилинган схема ҳар бири 0,5 мл дан бўлган 4 дозадан ташкил топган. Янги туғилган чақалоқларни бирламчи иммунизация қилиш схемаси 3 дозадан ташкил топган бўлиб, биринчиси одатда 2 ойликда ва кейинги дозалар камида 1 ойлик интервал билан юборилади. Ревакцинацияни бирламчи вакцинация курсининг охирги дозаси юборилгандан кейин 6 ойдан сўнг ўтказиш тавсия қилинади (Фармакодинамикаси бўлимига қаранг).

Ҳаётининг дастлабки 6 ойи давомида вакцинация курсидан ўтмаган янги туғилган чақалоқлар ва болалар

7­11 ойлик болалар: иммунизация схемаси дозалар орасида камида 1 ой бўлган интервал билан ҳар бири 0,5 мл дан бўлган 2 дозадан ташкил топган.

Учинчи дозани ҳаётнинг иккинчи йилида иккинчи доза юборилганидан кейин камида 2 ойдан кейин юбориш тавсия қилинади.

– 12 ойлик ва 5 ёш болалар: иммунизация схемаси дозалар орасида камида 2 ой бўлган интервал билан ҳар бири 0,5 мл дан бўлган 2 дозадан ташкил топган.

СинфлориксТМ вакцинаси билан иммунизация қилиш вақтида расмий тавсияларга риоя қилиш керак.

Агар вакцинация СинфлориксТМ вакцинаси билан бошланган бўлса (биринчи доза), СинфлориксТМ вакцинасининг тўлиқ курсини тугатиш тавсия қилинади.

Вакцина мушак ичига инъекция қилиш йўли билан юборилади. Тавсия қилинган юбориш жойлари ­ янги туғилган чақалоқларда (ҳаётининг биринчи йилидаги болалар) соннинг олд­ён қисми ёки 1 ёшдан катта болаларда елканинг делтасимон мушаги ҳисобланади.

Қўллаш/ишлатиш бўйича йўриқнома

Вакцинани сақлашда шприцда/флаконда оқ чўкма ва рангсиз  суюқлик шаклланиши мумкин. Бу вакцина сифати ёмонлашишининг белгиси ҳисобланмайди.

Шприц/флакон таркибидаги вакцинани қўллашдан аввал чайқатишдан олдин, ва ундан кейин ҳар қандай ёт заррачалар ва/ёки вакцинанинг физик хусусиятларини бузилиш аломатлари борлиги юзасидан текшириш керак. Ҳар қандай дефектлар аниқланганида вакцинанинг ушбу ўрамини йўқ қилиш керак.

Қўллашдан олдин вакцинани яхшилаб чайқатиш керак.

Олдиндан тўлдирилган шприцдаги вакцинани юбориш бўйича йўриқнома

Игна

Шприц

Шприц поршени
Шприц цилиндри
Шприц қалпоғи
  1. Шприц цилиндрини бир қўлда ушлаб (шприц поршенидан ушламаслик керак), шприц қалпоқчасини соат стрелкасига қарама­қарши томонга айлантириб ечиб олинсин.
  2. Игна тўлиқ махкамлангунича соат стрелкаси бўйича айлантирилиб шприцга бириктирилсин.
  3. Игнанинг ҳимоя қалпоқчаси олинсин. У баъзида куч ишлатиш билан олиниши мумкин.
  4. Вакцина мушак ичига инъекция қилиш йўли билан юборилсин.

Ишлатилмаган препаратни ва чиқиндиларни маҳаллий қонунларнинг талабларига мувофиқ утилизация қилиш керак.

 

Ножўя таъсирлари

Тахминан 22500 соғлом болаларни ва 137 муддатидан олдин туғилган болаларни бирламчи иммунизация қилиш учун ўтказилган тадқиқотлар жараёнида СинфлориксТМ вакцинасининг тахминан 64000 дозаси ишлатилган. Тахминан 19500 соғлом болалар ва 116 муддатидан олдин туғилган болалар ҳаётининг иккинчи йилида СинфлориксТМ вакцинаси билан ревакцинация қилинган. Қўллаш хавфсизлиги 2 ёшдан 5 ёшгача бўлган тахминан 400 нафар боладан олинган маълумотлар билан тасдиқланган. Барча тадқиқотларда СинфлориксТМ вакцинасини болалар учун тавсия қилинган бошқа вакциналар билан бир вақтда юборилган.

Вакцинация курсида кейинги ҳар бир дозани юборишда нохуш ҳолатларнинг оғирлигини ёки сонини ҳеч қандай ошиши кузатилмаган.

Бутун ҳужайрали кўкйўтал вакцинаси бир вақтда қўлланган болаларда анча юқори реактогенлик кузатилган.

Энг кўп кузатилган нохуш реакциялар юборилиш жойида қизариш (бирламчи вакцинациядан кейин), таъсирланиш (бирламчи вакцинация ва ревакцинациядан кейин) ва оғриқ (ревакцинациядан кейин) бўлган.

Ушбу реакцияларнинг кўпчилиги енгил ва ўртача оғирлик даражасида кўринишларга ва қисқа вақтли характерга эга бўлган.

Қуйида келтирилган ножўя реакциялар (барча ёш гуруҳидагилар учун) учраш тез-тезлигига мувофиқ равишда санаб ўтилган:

жуда тез­тез (≥1/10),

тез­тез (≥1/100 дан <1/10 гача),

тез­тез эмас (≥1/1,000 дан <1/100 гача),

кам холларда (≥1/10,000 дан <1/1,000 гача),

жуда кам холларда (<1/10,000).

Тез-тезлигиНожўя реакциялари
Клиник тадқиқотлар
Жуда тез­тезИштаҳани йўқолиши, қўзғалувчанлик, уйқучанлик, оғриқ, қизариш, инъекция жойида шиш, ректал ҳароратни ошиши  ≥38°С (<2 ёш)
Тез­тез Юбориш жойида қаттиқлашиш, ректал ҳароратни ошиши >39° (<2 ёш) каби реакциялар
Тез­тез эмас Чала туғилган чақалоқларда патологик йиғи, апноэ (≤28 ҳафталик гестация) (Махсус кўрсатмалар бўлимига қаранг), диарея, қусиш, тошма, юбориш жойида гематома, қон қуйилиши ва инъекция жойида қаттиқ тугунлар шаклланиши каби реакциялар
КамАллергик реакциялар (аллергик дерматит, атопик дерматит, экзема), тиришишлар (шунингдек, фебрил тиришишлар), эшакеми(1)
Жуда кам Ангионевротик шиш, Кавасаки синдроми
Ревакцинация ва/ёки тур вакцинацияси ўтказилганидан кейин ҳабар қилинган қўшимча ножўя реакциялар:
Тез­тез Ректал ҳароратни ошиши  ≥38°С (2­5 ёш)
Тез­тез эмас Юбориш жойида(2) қичишиш, баъзи ҳолларда ёндош бўғин билан бирга  инъекция қилинган оёқ­қўлларни диффуз шиши; <2 ёш: ҳароратни ректал ошиши >40°С (2­5 ёш); 2­5 ёш: бош оғриғи, кўнгил айниши ва ректал ҳароратни ошиши >39°С
Постмаркетинг кузатувлар
КамГипотоник гипореспонсив эпизод
Жуда камАнафилаксия
  • 12­23 ойлик болаларда тур вакцинациясидан кейин тез­тез эмас
  • 12 ойликдан катта болаларда ревакцинациядан кейин янги туғилган чақалоқлардаги бирламчи вакцинацияга нисбатан юбориш жойида реакцияларнинг сони анча юқорилиги кузатилган.

 

Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар

СинфлориксТМ вакцинасини вакцинанинг ҳар қандай компонентларига юқори сезувчанлиги бўлган пациентларга буюриш мумкин эмас (Таркиби бўлимига қаранг).

 

Дориларнинг ўзаро таъсири

СинфлориксТМ вакцинасини қуйида келтирилган ҳар қандай моновалентли ёки мажмуавий вакциналар (шунингдек, АКДҚ-ГепВ-ФИП/Хиб (АКаДС­ГепВ­ИПВ/Хиб) ва АКДҚ-ГепВ/Хиб (АКцДС­ГепВ/Хиб)) билан бир вақтда қўллаш мумкин: дифтерия­қоқшол ацеллюляр кўкйўтал вакцина (АКаДҚ), гепатит В га қарши вакцина (ГепВ), фаолсизлантирилган полиомиелитни профилактикаси учун вакцина (ФПВ), Haemophilus influenzaе b типини (Хиб) чақирган инфекция профилактикаси учун вакцина, дифтерия­қоқшол бутун хужайрали кўкйўтал вакцина (АКбДҚ), қизамиққа, эпидемик паротитга ва қизилчага қарши вакцина (ҚПҚ), сучечакка қарши вакцина, менингококкли вакцинанинг конъюгацияланган С серогуруҳи (CRM197 конъюгатлари ва ТТ), менингококкли вакцинанинг А, С, W-135 ва Y конъюгацияланган серогуруҳлар (конъюгат ТТ), полиомиелитга қарши перорал вакцина (ОПВ) ва ротавирус инфекциясига қарши вакцинани бир вақтда юбориш мумкин.

Турли инъекцион вакциналарни ҳар доим тананинг турли соҳаларига юбориш керак.

Клиник тадқиқотлар бир вақтда қўлланилувчи вакциналарнинг ҳавфсизлик профили ва иммун жавоб, тадқиқотлар жараёнида қарама­қарши натижалар (серопротекциянинг  кўрсаткичлари 78% дан 100% гача ўзгарган) кузатилган 2 тур полиовирусига қарши инактивация қилинган вакцинага нисбатан иммун жавобдан ташқари, ўзгармаслигини кўрсатди. Шу билан бирга СинфлориксТМ вакцинасининг 3 дозасини олган ҳаётининг иккинчи йилидаги болаларга А, С, W-135 ва Y серологик гуруҳлари менингококкли вакцинасини (конъюгат ТТ) СинфлориксТМ вакцинасининг бустер дозаси билан бир вақтда юборишда фақат серотип 18С учун антителалар ўртача геометрик концентрациясининг (ЎГК) ва оспонофагоцитар фаоллиги ўртача геометрик титрининг (ОПФ ЎГТ) пасайиши кузатилган. Қоқшол анатоксини билан конъюгацияланган b типи Haemophilus influenzaе капсулали полисахаридига, ҳамда дифтерия ва қоқшол антигенларига иммун жавобни кучайиши кузатилган. Ушбу кузатувларнинг клиник аҳамияти маълум эмас.

Иммуносупрессив терапия олаётган пациентларда СинфлориксТМ вакцинаси бошқа вакциналардаги каби ўхшаш ҳолларда адекват иммун жавоб чақирмаслиги мумкин.

Номутаносиблик

Мутаносиблиги бўйича тадқиқотлар йўқлиги сабабли, ушбу дори воситасини бошқа дори воситалари билан аралаштириш мумкин эмас.

 

Махсус кўрсатмалар

Яхши клиник амалиётга кўра, вакцинацияни ўтказишдан олдин пациентнинг анамнезини тўплаш (айниқса, олдинги вакцинациялар оқибатига тааллуқли бўлган ва ножўя реакциялар юзага келишини эҳтимоли борлигида) ва клиник текширув ўтказиш тавсия қилинади.

Бошқа инъекцион вакциналарни қўллаган ҳолларида бўлгани каби, пациент шифокор кузатуви остида бўлиши керак; ва кам учрайдиган анафилактик реакциялар юз берган ҳолларида тиббий ёрдам кўрсатиш учун барча тиббий воситалар ва дори препаратлари бўлиши керак.

Юқори ҳарорат билан кечувчи ўткир касалликлари бўлган шахсларга, бошқа вакциналар каби, СинфлориксТМ вакцинасини юборилишини кечиктириш керак. Шамоллаш каби инфекцион касалликларнинг енгил шаклларини борлиги вакцинация қилиш учун қўллаш мумкин бўлмаган ҳолат деб ҳисобланмайди.

СинфлориксТМ вакцинасини қон томир ичига ёки тери остига юбориш мумкин эмас! СинфлориксТМ вакцинасини тери остига юбориш бўйича маълумотлар йўқ.

Синкопе (ҳушдан кетиш) вакцинанинг инъекцион юборилиш йўлига нисбатан психологик реакция сифатида вакцинациядан кейин ёки хатто олдин юз бериши мумкин. Шунинг учун шароит яратиш ва ҳушдан кетиш ҳолларида пациентни шикастланишига йўл қўймаслик керак.

Мушак ичига юборилувчи бошқа вакциналар каби, СинфлориксТМ ни ҳам тромбоцитопенияси ёки қон кетиши билан боғлиқ бўлган касалликлари бўлган пациентларга эҳтиёткорлик билан буюриш керак, чунки бундай пациентларда мушак ичига инъекция қилиш қон кетишига сабаб бўлиши мумкин.

СинфлориксТМ вакцинасини антигенлари ушбу вакцина таркибига кирмайдиган бошқа серологик гуруҳларнинг пневмококклари томонидан чақирилган касалликларни олдини олишни таъминламайди. Гарчи, СинфлориксТМ вакцинасини юборилгандан кейин дифтерия анатоксинига, қоқшол анатоксинига ва D-протеинга (D-протеин Haemophilus influenzaе нинг барча штаммларида, шунингдек турланмайдиган Haemophilus influenzaе га юқори стабил) иммун жавоб кузатилсада, СинфлориксТМ вакцинаси билан иммунизация қилиш дифтерияга, қоқшолга ёки b тури Haemophilus influenzaе (Хиб) га қарши режали иммунизация қилиш ўрнига ўтмайди. Ушбу инфекцияларга қарши иммунизация қилиш бўйича расмий талабларга риоя қилиш керак.

Бошқа вакциналарни қўллаганда бўлгани каби, ҳимоя иммун жавоби барча вакцинация қилинганларда ҳам кузатилмаслиги мумкин.

Эҳтимол иммуносупрессив терапия оқибатида, генетик дефект, ОИТВ­инфекцияси ёки бошқа сабаблар билан боғлиқ бўлиши мумкин бўлган иммун статуси паст бўлган болаларда иммунизациядан кейин антителаларни ишлаб чиқаришнинг даражаси паст бўлиши мумкин.

Пневмококк инфекцияси (ўроқсимон­ҳужайрали анемия, талоқ фаолиятининг туғма ва оттирилган бузилиши, ОИТВ­инфекцияси, янги пайдо бўлган ҳавфли ўсма, нефротик синдром) юз бузилишининг ҳавфи юқори бўлган болаларда СинфлориксТМ вакцинасининг ҳавфсизлиги ва иммуногенлиги бўйича маълумотлар йўқ.

Пневмококк инфекциясининг ҳавфи юқори бўлган болалар учун (масалан, ўроқсимон­ҳужайрали анемияси, аспленияси, ОИТВ­инфекцияси, сурункали касалликлари ёки иммун бузилишлари бўлган болалар учун),

  • 2 ёшгача ёш бўйича тавсияларга мос равишда СинфлориксТМ вакцинаси билан иммунизация ўтказиш тавсия қилинади (Қўллаш усули ва дозалари бўлимига қаранг);
  • 2 ёш ва ундан катталарда 23 валентли полисахарид пневмококк вакцинаси қўлланилиши мумкин.

Вакцинани юборишдан олдин ва кейин ҳароратни пасайтирувчи воситаларни профилактик қўллаш вакцинадан кейинги иситмали реакцияларнинг сонини ва жадаллигини камайтириши мумкин. Бироқ, парацетамолни профилактик қўллаш пневмококк вакцинасини юборишда иммун жавобни пасайтириши мумкин. Бу кузатувнинг клиник аҳамияти номаълумлигича қолади.

Муддатидан олдин туғилган болаларни (≤28 ҳафталик гестация) ва, айниқса, анамнезида нафас тизимининг тўлиқ шаклланмаганлиги бўлган болаларни бирламчи вакцинациясида апноэнинг потенциал ҳавфини ва нафас фаолиятини 48­72 соат давомида мониторинг қилиш заруратини ҳисобга олиш керак. Чунки ушбу гуруҳдаги болалар учун вакцинациянинг фойдаси жуда юқори бўлиб, вакцинацияни рад этиш ёки уни кечиктириш керак эмас.

Ҳомиладорлик ва лактация

Маълумотлар йўқ.

Транспорт воситаларини бошқариш ва механизмлар билан ишлаш қобилиятига таъсири

Маълумотлар йўқ.

Препаратни яроқлилик муддати тугаганидан кейин ишлатиш мумкин эмас ва болалар ололмайдиган жойда сақлаш керак.

 

Дозани ошириб юборилиши

Маъломотлар йўқ.

 

 

Чиқарилиш шакли

Инъекция учун суспензия, 0,5 мл/доза

Монодоза

0,5 мл дан инъекция учун суспензия (1 доза) ҳимоя қалпоқчаси билан таъминланган Европа Фармакопеясининг I тур нейтрал шиша шприцига жойланган.

1 шприцдан 1 игна билан бирга комплектда юқори зичликдаги полиэтилен блистерда қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланган.

Ёки

Игналарсиз 10 шприцдан қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланган.

Ёки

0,5 мл дан инъекция учун суспензия (1 доза) пробка ва алюмин қалпоқча билан тиқинланган Европа Фармакопеясининг I тур нейтрал шиша флаконига жойланган.

10 ёки 100 флакондан қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланган.

Мультидоза (2 доза)

1,0 мл дан инъекция учун суспензия (1 доза) пробка ва алюмин қалпоқча билан тиқинланган Европа Фармакопеясининг I тур нейтрал шиша флаконига жойланган.

100 флакондан қўллаш бўйича йўриқномаси ва флаконларни ишлатиш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланган.

 

Сақлаш шароити

+2° дан +8°С гача бўлган ҳароратда (музлатгичда) сақлансин.

Музлатилмасин.

Оригинал ўрамда ёруғликдан ҳимояланган жойда сақлансин.

 

Яроқлилик муддати

36 ой.

Вакцинани яроқлилик муддатини тугаш санаси маркировкасида ва ўрамида кўрсатилади.

СинфлориксТМ вакцинасини музлатгичдан олингандан кейин имконият борича тезроқ юбориш керак. Шунга қарамай, барқарорлиги бўйича маълумотлар СинфлориксТМ вакцинаси 72 соат давомида музлатгичдан ташқарида 8°С дан 25°С бўлган ҳароратда сақланса ҳам барқарорлигича қолиши ва юборилиши мумкин.

Мультидозали флакон биринчи марта очилгандан кейин дарҳол ишлатиш тавсия қилинади. Вакцина флакон очилганидан кейин дарҳол ишлатилмаган ҳолларда вакцинани музлатгичда +2° дан +8°С гача бўлган ҳароратда сақлансин. Агар вакцина 6 соат давомида юборилмаса, уни йўқ қилиш керак.

Дорихоналардан бериш тартиби

Рецепт бўйича.

Улашиш:
6 yillik Koreya qizil jenshen 365