Ксарелто®

ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА

КСАРЕЛТО^®

XARELTO^®

Препаратнинг савдо номи: Ксарелто^®

Таъсир этувчи модда (ХПН): ривароксабан

Дори шакли: плёнка қобиқ билан қопланган таблеткалар

Таркиби:

Бир таблетка қуйидагиларни сақлайди:

фаол модда: 15 мг ва 20 мг микронизация қилинган ривароксабон,

ёрдамчи моддалар: микрокристалл целлюлоза, натрий кроскармеллоза, гипромеллоза 5 сР (гидроксипропилметилцеллюлоза 2910), лактоза моногидрати, магний стеарати, натрий лаурилсульфати,

қобиқ таркиби: темир (III) оксиди (Е 172), гипромеллоза 5 сР (гидроксипропилметил-целлюлоза 2910), макрогол 3350 (полиэтиленгликоль (3350)), титан диоксиди (Е 171).

Таърифи: думалоқ икки ёқлама қавариқ юзали, тўқ-пушти рангли (15 мг доза учун), қизил-жигарранг рангли (20 мг доза учун) пленка қобиқ билан қопланган, “15” гравировкали (15 мг доза учун), “20” гравировкали (20 мг доза учун) ва бир томонида учбурчак, бошқа томонида – байер фирмасининг хожи бўлган таблеткалар.

Фармакотерапевтик гуруҳи: Антикоагулянтлар. Ха омилининг бевосита ингибиторлари. Ривароксабан.

АТХ коди: В01АF01.

Фармакологик хусусиятлари

Фармакодинамикаси

Ксарелто^® – ичга қабул қилинганида биокираолишликка эга бўлган қоннинг Ха омилини юқориселектив синтетик бевосита ингибиторидир.

Ички ва ташқи йўллар орқали Ха омилини ҳосил бўлиши билан қоннинг Х омилини фаоллашиши, коагуляцион каскадда марказий роль ўйнайди. Қоннинг Ха омили протромбинни бевосита протромбиназа комплекси орқали тромбинга айлантиради ва бу реакция, охир оқибатда, фибрин лахтасини ҳосил бўлишига ва тромбин томонидан тромбоцитларни фаоллашишига олиб келади. Коагуляцион каскаднинг ампилифицирловчи табиати туфали Ха омилининг бир молекуласи 1000 дан ортиқ тромбин молекуласини ҳосил бўлишига ёрдам беради. Бундан ташқари, протромбиназа билан боғлиқ Ха омили орқали реакция тезлиги, эркин Ха омили орқали реакция тезлиги билан солиштирганда 300 000 марта ошади, ва тромбинни кучли “портлашсимон” ҳосил бўлишига олиб келади. Ха нинг селектив ингибиторлари тромбиннинг бундай ҳосил бўлишини тўхтатиш қабилиятига эгалар. Натижада, Ксарелто^® қон ивишига қатор специфик ва умумий синамаларнинг натижаларини ўзгартиради.

Ха омили фаоллигини бостирилиши дозага боғлиқ. Ксарелто^® протромбин вақтига дозага боғлиқ таъсир кўрсатади ва агар таҳлил учун “Неопластин”^® тўплами ишлатилса, плазмадаги концентрациялари билан яқин коррекция қилади (r=0,98). Бошқа реактивлар ишлатилганида натижалар фарқ қилади. Асбобнинг кўрсатмаларини секундларда олиш керак, чунки ХНН (халқаро нормаллашган нисбат) фақат кумаринлар учун калибрланган ва валидацияланган ва бошқа антикоагулянтлар учун қўллаш мумкин эмас.

Чуқур веналар тромбози (ЧВТ) ва ўпка артериясининг тромболэмболиясини (ЎАТЭ) даволаш учун, шунингдек такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ олдини олиш учун Ксарелто^® қабул қилаётган пациентларда, “Неопластин” тўплами ёрдамида аниқланадиган 5/95 фоизли протромбин вақти, мувофиқ кунига икки марта 15 мг доза учун 17 секунддан 32 секундгача, ва кунига бир марта 20 мг доза учун 15 секунддан 30 секундгача ўзгаради.

Клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси (БФ) бўлган пациентларда, улар инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олиш учун препарат қабул қиладилар, таблетка қабул қилинганидан кейин 1-4 соат ўтгач (яъни максимал самарага эришилган вақтда), “Неопластин” реагенти ишлатилганида 5/95 фоизли протромбин вақти, кунига бир марта 20 мг доза қабул қилинганида 14 секунддан 40 секундгача ва ўртача буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда кунига бир марта 15 мг доза қабул қилиш фонида 10 секунддан 50 секундгача ўзгаради.

Шунингдек Ксарлето^® дозага боғлиқ фаолланган қисман тромбопластин вақтини (ФҚТВ) ва HepTest^® натижаларини оширади; лекин бу кўрсаткичларни Ксарелто^®нинг фармакодинамик самараларини баҳолаш учун ишлатиш тавсия этилмайди. Ксарелто^® шунингдек қоннинг Ха анти-омили фаоллигига таъсир қилмайди, лекин калибрлаш учун стандартлар йўқ.

Ксарелто^® билан даволаш даврида қон ивишининг кўрсаткичлари мониторингини ўтказишни зарурати йўқ.

Фармакокинетикаси

Сўрилиши ва биокираолишлиги

Ривароксабан тез сўрилади; максимал концентрациясига (C_max) таблетка қабул қилинганидан кейин 2-4 соат ўтгач эришилади.

Ичга қабул қилинганидан кейин ривароксабаннинг сўрилиши деярли тўлиқ ва 10 мг доза қабул қилинганидан кейин биокираолишлиги юқори ва 80-100% ни ташкил қилади.  Овқат қабул қилиш 10 мг ривароксабаннинг AUC (“концентрация-вақт” эгри чизиқ остидаги майдони) ёки C_max  га (максимал концентрация) таъсир қилмайди.

Оч қоринга 20 мг таблетка қабул қилинганидан кейин, сўрилиш даражасини пасайиши оқибатида ривароксабаннинг биокираолишлиги 66% ни ташкил қилади.

Ксарелто^® 20 мг овқат билан бирга қабул қилинганида AUC ни ўртача кўрсатгичи, оч қоринга қабул қилганда аниқланган кўрсатгич билан солиштирганда 39% га ошиши кузатилади, бу деярли тўлиқ биокираолишлигини ва ичга қабул қилинганида юқори биокираолишини кўрсатади. Ксарелто^® 15 мг ва 20 мг ни овқат қабул қилиш билан бирга қабул қилиш керак (“Қўллаш усули ва дозалари” бўлимига қаранг). Овқат қабул қилиш шароитларида Ксарелто^® 10 мг, 15 мг ва 20 мг дозаларнинг пропорционаллиги билан характерланади.

Ривароксабаннинг фармакокинетикаси ўртача ўзгарувчанлик билан характерланади; шахсий ўзгарувчанлик (вариоцион коэффициент) 30% дан 40% гачани ташкил қилади.

Тақсимланиши

Одам организмида ривароксабаннинг катта қисми (92-95%) плазма оқсиллари билан боғланган, бунда асосий боғловчи компонент зардоб альбуминидир. Тақсимланиш ҳажми – ўртача, V_SS тахминан 50 л ни ташкил қилади.

Метаболизми ва чиқарилиши

Ривароксабан асосан метаболитлари шаклида (буюрилган дозасини тахминан 2/3) сийдик ва аҳлат билан тенг нисбатларда чиқарилади. Дозанинг учдан бир қисми ўзгармаган ҳолда бевосита буйрак экскрецияси орқали, асосан фаол буйрак секрецияси билан чиқарилади. Ривароксабаннинг метаболизми CYP 3A4, CYP 2J2 изоферментлари, шунингдек цитохром Р450 тизимига боғлиқ бўлмаган ферментлар томонидан амалга оширилади. Биотрансформациясининг асосий жойи, оксидланишли деградацияга дучор бўлувчи морфолин гуруҳи ва гидролизга учровчи амид гуруҳлари ҳисобланади.

In vitro шароитда олинган маълумотлар бўйича, ривароксабан P-gp (Р-гликопротеини) олиб ўтувчи-оқсиллар ва Bcrp (сут безининг ракига чидамли оқсил) учун субстрат ҳисобланади.

Ўзгармаган ривароксабан одам плазмасидаги жуда муҳим бирикма ҳисобланади, аҳамиятли ёки фаол айланиб юрувчи метаболитлари плазмада аниқланмаган. Тизимли клиренси тахминан соатига 10 л ни ташкил қилувчи ривароксабан, клиренси паст дори воситаларига киритилиши мумкин. Ривароксабанни плазмадан чиқарилишида ярим чиқарилишининг терминал даври ёш пациентларда 5 соатдан 9 соатгачани ва кекса пациентларда – 11 соатдан 13 соатгачани ташкил қилади.

Жинс

Эркаклар ва аёлларда фармакокинетикасининг клиник аҳамиятли фарқлари аниқланмаган.

Кексалар

Кекса пациентларда плазмадаги ривароксабаннинг концентрацияси ёш пациентлардагига қараганда юқори,  AUC ни ўртача қиймати ёш пациентлардаги шу қийматдан, асосан пасайган умумий ва буйрак клиренси оқибатида, тахминан 1,5 марта юқори.

Турли вазн тоифалари

Ўта кичик ёки катта тана вазни (50 кг дан кам ва 120 кг дан кўп) плазмадаги ривароксабаннинг концентрациясига фақат аҳамиятсиз таъсир қилади (фарқи 25% дан камроқни ташкил қилади). Дозага тузатиш киритиш талаб қилинмайди.

Болалар

Болалар ва 18 ёшдан кичик ўсмирларда хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган. Ирқлараро фарқлар

Европоид, афро-америка, лотин америкаси, япон ёки хитой ирқига мансуб бўлган пациентлардаги фармакокинетикаси ва фармакодинамикасида клиник аҳамиятли фарқлар кузатилмаган.

Жигар етишмовчилиги

Жигар циррози ва енгил даражали жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича А синфи) ривароксабаннинг фармакокинетикаси назорат гуруҳи соғлом синалувчиларнинг мувофиқ кўрсатгичларидан фақат аҳамиятсиз фарқланган (ривароксабаннинг AUC ни ўртача 1,2 марта ошиши аниқланган).

Жигар циррози ва оғирлиги ўртача даражали жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича В синфи) ривароксабаннинг ўртача, соғлом кўнгилликлар билан солиштирганда аҳамиятли (2,3 марта) юқори бўлган. AUC билан боғлиқ бўлмаган ошиш 2,6 марта бўлган. Бу пациентларда шунингдек ривароксабаннинг буйрак экскрециясини, буйраклар фаолиятини ўртача бузилиши бўлган пациенталардаги билан ўхшаш пасайиши бўлган.

Ха омилининг фаоллигини бостирилиши, соғлом кўнгиллилардагига нисбатан кучлироқ ифодаланган (2,6 марта). Протромбин вақти хам соғлом кўнгиллилардаги кўрсатгичлардан 2,1 марта юқори бўлган. Ўртача жигар етишмовчилиги бўлган пациентлар ривароксабанга сезувчанроқ бўлганлар, бу айниқса ривароксабаннинг плазмадаги концентрацияси ва протромбин вақти орасидаги яқинроқ фармакокинетик ва фармакодинамик ўзаро боғлиқлик билан ифодаланади.

Ксарелто^®ни клиник аҳамиятли қон кетиши хавфини белгиловчи, шу жумладан Чайлд-Пью бўйича В ва С синфи пациентларда, коагулопатия билан кечувчи жигар касалликлари бўлган пациентларда қўллаш мумкин эмас.

Буйрак етишмовчилиги

Буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда ривароксабаннинг креатинин клиренси бўйича аниқланадиган буйрак фаолиятини пасайишига тескари прапорционал ўзаро таъсири даражасини ошиши кузатилади.

Енгил (креатинин клиренси минутига 80-50 мл), ўртача оғир (креатинин клиренси минутига 30-49 мл), ёки оғир (креатинин клиренси минутига 15-29 мл) буйрак етишмовчилиги бўлган беморларда, плазмада ривароксабаннинг концентрациясини (AUC) мувофиқ 1,4-, 1,5- ва 1,6 марта ошиши кузатилган.

Фармакодинамик самараларининг мувофиқ ошиши яққолроқ бўлган.

Енгил, ўртача оғир ва оғир буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда қонда Ха омили фаоллигини умумий бостирилиши соғлом кўнгиллилар билан солиштирганда, протромбин вақтининг мувофиқ 1,3, 2,2 ва 2,4 марта ошишида 1,5, 1,9 ва 2 марта ошган.

Креатинин клиренси ≤15 мл/мин бўлган пациентларда Ксарелто^®ни қўллаш бўйича маълумотлар йўқ, шунинг учун препаратни бу гуруҳ пациентларда қўллаш тавсия этилмайди. Қон плазмаси оқсиллари билан жадал боғланишини ҳисобга олиб, диализ ўтказилганида ривароксабиннинг чиқарилмаслиги кутилади.

Креатинин клиренси минутига 30-15мл бўлган пациентларда,  Ксарелто^® қўлланганида эҳтиёткорликка риоя қилиш керак. Асосий касаллик туфайли оғир даражадаги буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда қон кетиши ва тромбоз хавфи юқори бўлади.

Клиник самарадорлиги

Клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси бўлган  пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олиш.

Ксарелто^®нинг клиник тадқиқотларининг дастури клапанга боғлиқ бўлган бўлмачалар фибрилляцияси (БФ) бўлган пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олишда Ксарелто^®нинг самарадорлигини баҳолаш мақсадида ишлаб чиқилган.

Клапанга боғлиқ бўлмаган БФ ли пациентлар инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олиш учун ўртача 19 ой давомида Ксарелто^® қабул қилганлар, даволашнинг умумий давомийлиги 41 ойни ташкил қилган. Ксарелто^® билан даволаш инсультлар ва МНТ ташқари тизимли тромбоэмболиянинг умумий тез-тезлигини статистик аҳамиятли пасайтирган. Шунингдек инсульт, МНТ ташқари тизимли тромбоэмболия ва юрак-қон томир ўлимини ўз ичига олувчи йиғинди кўрсатгич, шунингдек инсульт, МНТ ташқари тизимли тромбоэмболия, миокард инфаркти ва юрак-қон томир патологияси оқибатидаги ўлимни ўз ичига олувчи йиғинди кўрсатгич пасайган.

Массив ва клиник аҳамиятли оғир бўлмаган қон кетишлар йилига 14,9% ҳолларда кузатилган, бу қиёсий препарат билан даволашдан клиник аҳамиятли фарқ қилмаган.

Бош мия ички қон қуйилишлари, ҳаётий зарур аъзоларга қон кетишлар, гемоглобин даражасини пасаайиши тез-тезлигини статистик аҳамиятли пасайиши кузатилган.

Клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляциясида инсультни олдини олиш: Кардиоверсия

Проспектив, рандомизация қилинган, очиқ, кўп марказли кўрсатгичларни яширин баҳолаш билан изланувчи текширишлар (X-VERT), кардиоваскуляр ҳодисаларни олдини олишда АВК танланган дозаси билан ривароксабанни қиёслаш учун (рандомизация 2:1), кардиоверсия ўтказишган режалаштирилган, клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси бўлган 1 504 пациентларда (илгари орал антикоагулянтларни қабул қилмаган ва улар билан даволанган) ўтказилган. Қизилўнгач орқали эхокардиография (ҚО-хо-КГ) (бошланғич даволашни 1-5 кунлари) ёки анъанавий кардиоверсия (бошланғич даволашни 3 ҳафтасидан кам бўлмаган) натижалари бўйича кардиоверсия стратегияси қўлланган. Самарадорликнинг асосий кўрсатгичи (инсульт, транзитор ишемик атака, МНТ чегараларидан ташқаридаги тизимли тромбоэмболия, миокард инфаркти ва кардиоваскуляр ўлим) ривароксабан гуруҳида 5 (0,5%) пациентларда ва АВК гуруҳида 5 (0,5%) пациентларда кузатилган (n=492; нисбий хавф 0,50; 95% ИИ 0,15-1,73; модификацияланган ITT-популяция). Хавфсизликнинг асосий кўрсатгичи (массив қон кетиши) 6 (0,6%) ривароксабан гуруҳида (n=988) ва 4 (0,8%) АВК гуруҳи пациентларида (n=499) кузатилган (ОР 0,76; 95% ИИ 0,21-2,67; хавфсизликни баҳолаш популяцияси). Кардиоверсияни ўтказишда бу текшириш ривароксабан ва АВК гуруҳида ўхшаш самарадорлик ва хавфсизликни намойиш қилган¹¹².

Чуқур веналарнинг ўткир тромбози (ЧВТ) ва ўпка артериясининг тромбоэмболиясини (ЎАТЭ) даволаш.

Клиник дастур ўткир ЧВТ ва ЎАТЭ ни дастлабки ва давомли даволашда Ксарелто^®нинг самарадорлигини баҳолаш, шунингдек такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ олдини олиш мақсадида ишлаб чиқилган.

ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш, шунингдек такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ ни олдини олиш учун Ксарелто^® 12 ойгача даврда қўлланган. Ксарелто^®ни клиник кўрсатгичлари билан такрорий ЧВТ ва ўпка артериясининг фатал/нофатал тромбоэмболиянинг йиғинди тез-тезлиги, шунингдек такрорий ЧВТ, ўпка артериясининг нофатал тромбоэмболия ва барча сабаблардан ўлимнинг йиғинди тез-тезлигига нисбатан самарадорлигини кўрсатган.

ЧВТ ва ўпка артериясининг тромбоэмболиясининг қайталанишини олдини олиш учун Ксарелто^®ни қўллаш давом эттирилганида, 12 ойгача бўлган қўшимча/кейинги давр давомида Ксарелто^®ни клиник кўринишлар билан такрорий ЧВТ ва ўпка артериясининг фатал/нофатал тромбоэмболиянинг йиғинди тез-тезлиги, шунингдек такрорий ЧВТ, ўпка артериясининг нофатал тромбоэмболияси ва барча сабаблардан ўлимнинг йиғинди тез-тезлигига самарадорлиги аниқланган.

Қўлланилиши

• димланган юрак етишмовчилиги, гипертензия, >75 ёш, қандли диабет, инсульт ёки анамнездаги транзитор ишемик атака каби бир ёки бир неча хавф омиллари бўлган, клапанга боғлиқ бўлмаган фибрилляцияси бўлган пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олиш.
• чуқур веналар тромбози ва ўпка артериясининг тромбоэмболиясини даволаш.
• катта пациентларда такрорий чуқур веналар тромбози ва ўпка артериясининг тробоэмболиясини олдини олишда қўлланилади.

Қўллаш усули ва дозалари

Ичга қабул қилиш учун буюрилади.

Ксарелто^® 15 мг ва 20 мг ни овқатланиш вақтида қабул қилиш керак.

Агар пациент таблеткани бутунлигича ютиш қобилиятига эга бўлмаса, таблеткани майдалаш ва бевосита қабул қилиш олдидан сув ёки юмшоқ консистенцияли овқат, масалан, олма пюреси билан аралаштириб истеъмол қилиш, шундан кейин овқат қабул қилиш керак.

Катта бўлмаган миқдордаги сувда суюлтирилган Ксарелто^®нинг майдаланган таблеткасини меъда зонди орқали бериш мумкин, бунда таблеткани қабул қилиш олдидан, зондни хақиқатда меъдадалигига ишонч ҳосил қилиш керак. Майдаланган таблетка зонд орқали юборилганидан кейин, олдин зондни сув билан ювиш, сўнгра эса энтерал овқатни юбориш керак.

Клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси бўлган пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олиш

Тавсия этиладиган доза хар куни, суткада  бир марта 20 мг (1 таблетка) ни ташкил қилади.

Ўртача буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <50-30 мл/мин) бўлган пациентларда препаратнинг тавсия этиладиган дозаси хар куни, суткада бир марта 15 мг ни ташкил қилади.

Даволашни инсульт ва тизимли тромбоэмболиянинг хавф омиллари сақланган вақтгача давом эттириш керак.

Доза ўтказиб юборилгандаги ҳаракат

Агар навбатдаги дозани қабул қилиш ўтказиб юборилган бўлса, пациент Ксарелто^®ни дарҳол қабул қилиши ва кейинги куни тавсия этилган тартибга мувофиқ препаратни мунтазам қабул қилишни давом эттириш керак. Илгари ўтказиб юборилган дозанинг ўрнини тўлдириш учун дозани икки марта қабул қилиш мумкин эмас.

Максимал суткалик доза

Препаратнинг тавсия этилган максимал дозаси суткада 20 мг ни ташкил қилади.

Чуқур веналар тромбози (ЧВТ) ва ўпка артериясининг тромбоэмболиясини (ЎАТЭ) даволаш, такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ ни олдини олиш

Ўткир ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш учун препаратнинг дастлабки тавсия этиладиган дозаси, такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ ни давомли даволаш ва олдини олиш учун кунига бир марта 20 мг Ксарелто^®ни кейинги қабул қилиш билан, биринчи 3 ҳафта давомида кунига икки марта 15 мг ни ташкил қилади.

Даволашни веноз тромбоэмболиянинг хавф омиллари сақланган вақтгача давом эттириш керак.

Доза ошириб юборилгандаги ҳаракат

Препаратни мунтазам қабул қилиш тартибига амал қилиш тавсия этилади.

Агар кунига икки марта 15 мг дозани қабул қилишда навбатдаги дозани қабул қилиш ўтказиб юборилган бўлса, пациент 30 мг суткалик дозани тушишини таъминлаш учун, Ксарелто^®ни дархол қабул қилиш керак. Бунинг учун 15 мг дозадаги Ксарелто^®нинг 2 таблеткасини бир вақтда қабул қилиш мумкин. Кейинги куни тавсия этилган тартибга мувофиқ препаратни кунига бир марта 20 мг дозада мунтазам қабул қилишни давом эттириш керак.

Максимал суткалик доза

Препаратнинг тавсия этиладиган максимал суткалик дозаси даволашнинг биринчи 3 ҳафтаси давомида суткада 30 мг ни ташкил қилади.

Даволашнинг кейинги фазасида препаратнинг тавсия этиладиган дозаси 20 мг ни ташкил қилади.

Пациентларнинг алоҳида популяциялари бўйича қўшимча маълумот

Жигар фаолиятини бузилишлари бўлган пациентлар

Коагулопатия билан бирга кечувчи жигар каслликлари бўлган пациентларда Ксарелто^®ни қўллаш мумкин эмас, улар қон кетишини клиник аҳамиятли хавфини белгилайди (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг).

Жигарнинг бошқа касалликлари бўлган беморларда дозани ўзгартириш талаб қилинмайди (“Фармакологик хусусиятлари/Фармакокинетикаси” бўлимига қаранг).

Ўртача оғирликдаги жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича В синфи) бўлган пациентларда олинган, мавжуд чекланган клиник маълумотлар, препаратнинг фармакологик фаоллигини аҳамиятли кучайишини кўрсатади. Оғир жигар етишмовчилиги (Чайлд-Пью бўйича С синфи) учун клиник маълумотлар йўқ (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг).

Буйрак фаолиятини бузилишлари бўлган пациентлар

Клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси бўлган пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олиш

Енгил буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси ≤80-50 мл/мин) бўлган беморларга Ксарелто^® буюрилганида, дозага тузатиш киритиш талаб этилмайди. Ўртача буйрак етишмовчилиги  (креатинин клиренси <50-30 мл/мин) бўлган пациентлар учун, тавсия этиладиган доза кунига бир марта 15 мг ни ташкил қилади.

Оғир буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <30-15 мл/мин) бўлган пациентларда олинган, мавжуд бўлган чекланган клиник маълумотлар, бу беморларда ривароксабаннинг концентрациясини аҳамиятли ошишини намойиш қилади. Пациентларнинг бу гуруҳини даволаш учун Ксарелто^® 15 мг ни эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.

Креатинин клиренси <15 мл/мин бўлган пациентларда Ксарелто^®ни ишлатиш тавсия этилмайди (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар”, “Фармакологик хусусиятлари/Фармакокинетикаси” бўлимларига қаранг).

Пациентларда ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш, шунингдек такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ ни олдини олиш мақсадида

Енгил буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси ≤80-50 мл/мин) ёки ўртача буйрак етишмовчилиги  (креатинин клиренси <50-30 мл/мин) бўлган беморларга Ксарелто буюрилганида, дозани тўғирлаш талаб этилмайди.

Оғир буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <30-15 мл/мин) бўлган пациентларда олинган, мавжуд бўлган чекланган клиник маълумотлар, бу беморларда ривароксабаннинг концентрациясини аҳамиятли ошишини намойиш қилади. Пациентларнинг бу гуруҳини даволаш учун Ксарелто^® ни эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.

Креатинин клиренси <15 мл/мин бўлган пациентларда Ксарелто^®ни ишлатиш тавсия этилмайди (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар”, “Фармакологик хусусиятлари/Фармакокинетикаси” бўлимларига қаранг).

Клапенга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси бўлган пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олишда К витаминининг антагонистларидан (АВК) дан Ксарелто^®га ўтиш

АВК билан даволашни тўхтатиш ва ХНН <3,0 га етганида Ксарелто^® билан даволашни бошлаш керак. Пациентлар АВК дан Ксарелто^®га ўтишларида, Ксарелто^® қабул қилинганидан кейин ХНН қийматлари сохта ошган бўлади. ХНН Ксарелто^®нинг антикоагулянт фаоллигини аниқлаш учун тўғри келмайди, ва шунинг учун бу мақсадда ишлатилмаслиги керак (“Дориларнинг ўзаро таъсири бўлимига” қаранг).

ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш, шунингдек такрорий ЧВТ ва ЎАТЭ ни олдини олиш мақсадида пациентларда К витамини антагонистларидан (АВК) Ксарелто^®га ўтиш

АВК билан даволашни тўхтатиш ва ХНН ≤2,5 га етганида Ксарелто^® билан даволашни бошлаш керак. Пациентлар АВК дан Ксарелто^®га ўтишларида, Ксарелто қабул қилинганидан кейин ХНН қийматлари сохта ошган бўлади. ХНН Ксарелто^®нинг антикоагулянт фаоллигини аниқлаш учун тўғри келмайди, ва шунинг учун бу мақсадда ишлатилмаслиги керак (“Дориларнинг ўзаро таъсири бўлимига” қаранг).

Ксарелто^®дан К витамини антагонистларига (АВК) ўтиш

Ксарелто^®дан АВК га ўтишда антикоагулянт самаранинг етишмовчилигини пайдо бўлиш имконияти мавжуд. Шунинг учун бундай ўтиш вақтида муқобил антикоагулянтлар ёрдамида узлуксиз етарли антикоагулянт самарани таъминлаш керак. Ксарелто^®ни ХНН ошишига ёрдам бериши мумкинлигини таъкидлаш керак.

Ксарелто^®дан АВК га ўтишда, ХНН ≥2,0 кўрсатгичга эришгунича, бир вақтда АВК ни қабул қилиш керак. Ўтиш даврининг биринчи икки кунлари давомида, ХНН кўрсатгичларини аниқлаш натижаларига қараб, кейинги АВК дозасини буюриш билан АВК нинг стандарт дозасини қўллаш керак. Ксарелто^® ва АВК ни қабул қилиш вақтида, ХНН кўрсатгичини олдинги доза қабул қилинганидан кейин 24 соат ўтгач, ундан олдин эмас, лекин Ксарелто^®нинг навбатдаги дозасини қабул қилишгача аниқлаш керак. ХНН ишончли аниқлашни Ксарелто^®ни қўллаш тўхтатилганидан ва препаратнинг охирги дозаси қабул қилинганидан кейин 24 соат ўтгач ўтказиш мумкин.

Парентерал антикоагулянтлардан Ксарелто^®га ўтиш

Парентерал антикоагулянтларни қабул қилаётган пациентлар учун, Ксарелто^®ни қўллашни препаратни (масалан, қуйимолекуляр гепарин) навбатдаги режали парентерал юбориш вақтидан 0 – 2 соат олдин ёки препаратни (масалан, фракцияланмаган гепаринни вена ичига юбориш) узлуксиз парентерал юбориш тўхтатилган вақтда бошлаш керак.

Ксарелто^®дан парентерал антикоагулянтларга ўтиш

Ксарелто^®ни бекор қилиш ва Ксарелто^®нинг навбатдаги дозасини қабул қилиш керак бўлган вақтда, парентерал антикоагулянтнинг биринчи дозасини юбориш керак.

Инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олишда кардиоверсия

Кардиоверсия талаб қилиниши мумкин бўлган пациентларда Ксарелто^® препарати билан даволаш бошланиши ёки давом эттирилиши мумкин. Илгари антикоагулянт даволашни олган пациентлардаги қизилўнгач орқали эхокардиография (ҚОЭхо-КГ) назорати остидаги кардиоверсияда, адекват антикоагуляцияни таъминлаш учун Ксарелто^®, даволаш кардиоверсиядан 4 соат олдин буюрилиши керак.

Болалар

Болалар ва 18 ёшдан кичик ўсмирларда хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.

Кекса пациентлар, жинси, тана вазни ёки этник тааллуқлигига боғлиқ пациентлар

Бу гуруҳ беморларда дозага тузатиш киритиш талаб этилмайди.

Ножўя таъсирлари

Ксарелто^®нинг хавфсизлиги II тадқиқотларнинг III фазаси вақтида 32625 пациентларда бахоланган. Бунда Ксарелто^®нинг хавфсизлиги 10 мг дозада 39 кунгача давомийликдаги қабулда, тизза ёки чаноқсон бўғимида режали тиклаш жарроҳлик аралашувларни ўтказган 6097 пациентларда бахоланган. ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш ва уларнинг қайталанишини олдини олишдаги Ксарелто^®нинг хавфсизлиги  кунига икки марта 15 мг дозада 3 ҳафта давомида, кейинги кунига бир марта 20 мг дозада 21 ойгача давр давомида қабул қилиш билан 4556 пациентларда баҳоланган. Инсульт ва тизимли тромбоэмболияни олдини олишда Ксарелто^®нинг хавфсизлиги клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси, Ксарелто^® 20 мг кунига бир марта 41 ойгача давр давомида қабул қилган, 7750 пациентларда, шунингдек ўткир коронар синдроми (ЎКС) бўлган камида бир доза ёки 2,5 мг Ксарелто^® (кунига икки марта) ёки 5 мг Ксарелто^® (кунига икки марта) қабул қилган, қўшимча ацетилсалицил кислотаси ёки ацетилсалицил кислотасини клопидогрел ёки тиклопедин билан мажмуасини 31 ойгача даврда қабул қилган 10225 пациентларда баҳоланган.

Ксарелто^®ни ишлатишда қайд этилган ножўя реакцияларнинг тез-тезлиги ҳақидаги умумлаштирилган маълумотлар, қуйида келтирилган:

Тез-тез (≥1/100 дан <1/10 гача)

• анемия (шу жумладан мувофиқ лаборатория кўрсаткичлари)
• кўзларга қон қуйилиши (шу жумладан конъюнктивага қон қуйилиши)
• милкларнинг қонаши, меъда-ичак йўллари сохасида оғриқ, диспепсия, кўнгил айниши, қабзият*, диарея, қусиш*, меъда-ичак қон кетишлари (шу жумладан ректал қон кетиши)
• иситма*, периферик шишлар, умумий ўзини хис қилишни ёмонлашиши (шу жумладан кучсизлик ва астения)
• ўтказилган муолажалардан кейинги қон қуйилиши (шу жумладан анемия ва жароҳатдан қон кетиши), қонталаш
• трансаминазалар даражасини ошиши
• оёқ-қўлларда оғриқ*
• бош айланиши, бош оғриғи
• урогенитал йўлларидан қон кетиши (шу жумладан гематурия ва меноррагия**), буйрак етишмовчилиги (шу жумладан креатинин даражасини ошиши, мочевина даражасини ошиши)*
• бурундан қон кетиши, қон тупуриш
• қичишиш (шу жумладан тарқалган қичишишнинг кўп учрамайдиган ҳоллар), тошма, экхимоз, тери ва тери ости қон қуйилишлар
• гипотензия, гематома

Тез-тез эмас (≥1/1000 дан <1/100) гача

• тромбоцитемия* (шу жумладан тромбоцитлар даражасини ошиши)
• тромбоцитопения (постмаркетинг тажриба давомида Ксарелто^®ни қўллаш билан вақтинчалик ўзаро алоқада кузатилган)
• тахикардия
• оғиз қуриши
• ўзини ёмон хис қилиш, шу жумладан лоҳаслик
• жигар фаолиятини бузилиши
• аллергик реакциялар, аллергик ринит
• жароҳатлардан ажралмалар*
• билирубиннинг концентрациясини ошиши, ишқорий фосфатаза*, лактатдегидрагеназа (ЛДГ)*, липаза*, амилаза* фаоллигини ошиши, гаммаглютамилтрансфераза (ГГТ*) даражасини ошиши
• гемартроз
• мия ички ва бош мия ички қон қуйилишлар, хушдан кетиш
• эшакеми
• ангионевротик шиши, аллергик шиши (постмаркетинг тажриба давомида Ксарелто^® қўллаш билан вақтинчалик ўзаро алоқада).

Кам ҳолларда  (≥1/10000 дан <1/1000 гача)

• локал шишлар*
• сариқлик
• томирли сохтааневризма (ўткир коронар синдроми бўлган пациентларда тери орқали интервенцион аралашувлардан кейин кузатилган)
• конъюгацияланган билирубиннинг концентрациясини ошиши (аланинтрансфераза-нинг ёндош ошиши билан ёки усиз)
• мушакларга қон қуйилиши
• холестаз, гепатит, шу жумладан гепатоцеллюляр шикастланиш (постмаркетинг тажриба давомида Ксарелто^® қўллаш билан вақтинчалик алоқада).

* оёқлардаги катта ортопедик операциялардан кейин қайд этилган

** ВТЭ даволашда <55 ёшли аёлларда жуда тез-тез сифатида қайд этилган

Таъсир механизмини ҳисобга олиб, Ксарелто^®ни қўллаш хар қандай аъзолар ва тўқималардан қон кетишини яширин ёки аниқ юқори хавфи билан бирга кечиши мумкин, у постгеморрагик анемияга олиб келиши мумкин. Қон кетишлар ривожланишининг хавфи назорат қилинмайдиган артериал гипертензияси бўлган пациентларда ва/ёки гемостазга таъсир этувчи препаратлар билан бирга қўлланганида ошиши мумкин (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг). Белгилари, симптомлари ва оғирлик даражаси (шу жумладан ўлим билан якунланиши мумкин бўлиши), қон кетишини жойлашиши, жадаллиги ёки давомийлиги ва/ёки анемияга қараб ўзгаради (“Дозани ошириб юборилиши” бўлимига қаранг).

Геморрагик асоратлар кучсизлик, рангсизлик, бош айланиши, бош оғриғи, ҳансираш, шунингдек оёқ-қўллар ҳажмини ошиши ёки шок билан намоён бўлиши мумкин, уларни бошқа сабаблар билан тушунтириш мумкин эмас. Айрим ҳолларда анемия оқибатида кўкракда оғриқ ва стенокардия каби миокард ишемиясининг симптомлари ривожланган.

Ксарелто^® қўлланганида компартмент-синдром ва гипоперфузия оқибатида буйрак етишмовчилиги сифатидаги оғир қон кетишларига нисбатан иккиламчи бўлган маълум асоратлар хам қайд этилган. Шундай қилиб, антикоагулянтларни қабул қилаётган хар қандай пациентнинг ҳолатини баҳолашда қон кетиш имкониятини бахолаш керак.

Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар

• ривароксабанга ёки препаратнинг ёрдамчи моддаларига юқори сезувчанлик
• клиник аҳамиятли фаол қон кетишлар
• мавжуд бўлган ёки яқинда бўлган меъда-ичак йўлларининг яраси, қон кетишининг юқори хавфи бўлган онкологик касалликлар, бош ёки орқа миянинг яқиндаги жароҳати, бош, орқа мия ёки кўзлардаги яқинда ўтказилган жарроҳлик аралашувлар, яқиндаги бош мия ички қон қуйилиши, маълум бўлган ёки гумон қилинган қизилўнгач веналарининг варикоз кенгайиши, артериовеноз мальформациялар, томирли аневризмалар ёки орқа ёки бош миянинг йирик томирларининг патологияси каби кўп қон кетишининг аҳамиятли омиллари сифатида кўриладиган шикастланишлар ёки ҳолатлар
• фракцияланмаган гепарин (ФГ), қуйимолекуляр гепаринлар (эноксапарин, далтепарин ва бошқ.), гепарин ҳосилалари (фондапаринкус ва бошқ.), перорал антикоагулянтлар (варфарин, дабигатран этексилат, апиксабар ва бошқ.) каби ҳар қандай бошқа антикоагулянтлар билан ёндош даволаш, бошқа антикоагулянт даволашга ўтишнинг алохида ҳолларидан (“Қўллаш усули ва дозалари” бўлимига қаранг) ёки ФГ марказий веноз ёки артериал катетернинг ўтказилишини таъминлаш учун керак бўлган дозаларда юборилишидан ташқари.
• клиник аҳамиятли қон кетишини ривожланиш хавфи билан боғлиқ бўлган, шу жумладан Чайлд-Пью бўйича В ва С синфи жигар циррози бўлган пациентларда, коагулопатия билан бирга кечувчи жигар касалликлари.
• ҳомиладорлик ва эмизиш даври
• болалар ва 18 ёшгача бўлган ўсмирларда қўллаш мумкин эмас (бу ёш гуруҳида хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган).

Дориларнинг ўзаро таъсири

Фармакокинетик ўзаро таъсирлар

Равароксабаннинг чиқарилиши асосан цитохром Р450 (CYP 3A4, CYP 2J2) тизими орқали жигардаги метаболизми  ва P-gp/Bcrp (Р-гликопротеини/сут бези ракига чидамли оқсил) олиб ўтувчилар тизимини ишлатиш билан ўзгармаган модданинг буйрак экскрецияси орқали амалга оширилади.

Ривароксабан  CYP 3A4 изоферментини  ва цитохромнинг бошқа муҳим изоформаларини бостирмайди ва индукция қилмайди.

Ксарелто^® ва CYP 3A4 изоферментининг кучли ингибиторлари ва Р-гликопротенинни бир вақтда қўллаш, буйрак ва жигар клиренсини пасайишига ва шундай қилиб, тизимли таъсирини аҳамиятли ошишига олиб келиши мумкин.

Ксарелто^® ва CYP 3A4 ва Р-гликопротеиннинг кучли ингибитори бўлган азолли замбуруғларга қарши препарат кетоконазолни (400 мг суткада 1 марта) бирга қўллаш, препаратнинг фармакодинамик самараларини аҳамиятли кучайиши билан бирга кечувчи Ксарелто^®ни ўртача мувозанатли AUC ни 2,6 марта ошишига ва Ксарелто^®ни ўртача C_max ни 1,7 марта ошишига олиб келади.

Ксарелто^® ва CYP 3A4 ва Р-гликопротеиннинг кучли ингибитори бўлган ОИТВ протеаза ингибитори ритонавирни (600 мг суткада 2 марта) бирга буюриш препаратнинг фармакодинамик самараларини аҳамиятли кучайиши билан бирга кечувчи Ксарелто^®ни ўртача мувозанатли AUC ни 2,5 марта ошишига ва Ксарелтони ўртача C_max ни 1,6 марта ошишига олиб келади. Шунинг учун Ксарелто^®ни азол гуруҳи замбуруғларга қарши препаратлар ёки ОИТВ протеазаси ингибиторлари билан тизимли даволанаётган пациентларда қўллаш тавсия қилинмайди (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг).

Ривароксабаннинг чиқарилиш йўлларидан фақат бирини – CYP 3A4 ёки Р-гликопротеин иштироки билан – кучли сусайтирувчи бошқа дори воситаларини плазмадаги ривароксабаннинг концентрациясини камроқ аҳамиятли қийматларгача ошириши кутилади.

CYP 3A4 изоферментини кучли бостирувчи ва Р-гликопротеинни ўртача бостирувчи кларитромицин (500 мг суткада 2 марта), риваксобаннинг AUC ва C_max ни ўртача мувозанатли қийматларини 1,5 ва 1,4  марта ошишини чақирган.

Бу ошиш AUC ва C_max ни нормал ўзгарувчанлиги тартибига эга ва клиник аҳамиятсиз деб ҳисобланади.

CYP 3A4 изоферментини ва Р-гликопротеинни ўртача бостирувчи эритромицин (500 мг суткада 3 марта), риваксобаннинг AUC ва C_max ни ўртача мувозанатли қийматларини 1,3  марта ошишини чақирган. Бу ошиш AUC ва C_max ни нормал ўзгарувчанлиги тартибига эга ва клиник аҳамиятсиз деб ҳисобланади.

CYP 3A4 изоферментини ўртача ингибиция қилувчи флуконазол (400 мг суткада бир марта), риваксобаннинг ўртача AUC ни 1,4 марта ва ўртача C_max ни 1,3 марта ошишини чақирган. Бу ошиш AUC ва C_max ни нормал ўзгарувчанлиги тартибига эга ва клиник аҳамиятсиз деб ҳисобланади.

Ксарелто^® ва CYP 3A4 изоферментини ва Р-гликопротеинни кучли индуктори бўлган рифампицинни бирга буюриш, ривароксабаннинг ўртача AUC ни тахминан 50% га пасайишига ва параллел унинг фармакодинамик таъсирини камайишига олиб келган. Ксарелто^®ни CYP 3A4 нинг бошқа кучли индукторлари (масалан, фенитоин, карбамазепин, фенабарбитал ёки тешик далачой) билан бирга буюриш ҳам, плазмада ривароксабаннинг концентрациясини пасайишига олиб келиши мумкин. CYP 3A4 нинг  кучли индукторларини эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.

Фармакодинамик ўзаро таъсирлари

Эноксапарин (40 мг бир марталик доза) ва Ксарелто^® (10 мг бир марталик доза) мажмуада буюрилганидан кейин, қон ивишининг синамаларига (протромбин вақти, ФҚПВ) нисбатан қўшимча самаралар билан бирга кечмайдиган Ха қарши-омилининг фаоллигига нисбатан аддитив самара кузатилган. Эноксапарин ривароксабаннинг фармакокинетикасини ўзгартирмаган.

Ксарелто^® (15 мг) ва клопидогрел (300 мг зарб доза кейинги 75 мг самарани бир маромда сақлаб турувчи доза билан) орасида фармакокинетик ўзаро таъсирлар аниқланмаган, лекин пациентларнинг кичик гуруҳида тромбоцитларнинг агрегациясини даражаси ва Р-селектиннинг миқдори ёки GPIIb/IIIa-рецептори билан корреляция қилувчи қон кетиши вақтининг клиник аҳамиятли ошиши аниқланган (“Махсус кўрсатмалар” бўлимига қаранг)..

Ксарелто^® (15 мг) ва напроксен 500 мг дозада бирга қўлланганидан кейин, қон кетиши вақтининг клиник аҳамиятли ошиши кузатилмаган. Шунга қарамасдан, алохида шахсларда яққолроқ фармакодинамик жавоб бўлиши мумкин.

Пациентларни варфариндан (ХНН 2,0 дан 3,0 гача) Ксарелто^®га (20 мг) ёки Ксарелто^®дан (20 мг) варфаринга ўтишида протромбин вақти/ХНН (Неопластин), кутиш мумкин бўлган оддий йиғинди самарага қараганда каттароқ даражада ошган (ХНН нинг алохида қийматлари 12 га етиши мумкин), шу вақтнинг ўзида ФҚПВ га таъсири, Ха омилининг фаоллигини бостирилиши ва тромбиннинг эндоген потенциали аддитив бўлган.

Агар ўтиш даври вақтида Ксарелто^®нинг фармакодинамик самараларини текширишнинг зарурати бўлса, керакли тестлар сифатида анти-Ха фаоллиги аниқлаш, PiCT ва HepTest® ишлатиш мумкин, уларга варфарин таъсир қилмайди.

Варфаринни қўллаш тўхтатилганидан кейин 4-нчи кундан бошлаб барча тахлилларнинг натижалари (шу жумладан ПТВ, ФҚПВ, Ха омили фаоллигини ингибиция қилиниши ва ТЭП (тромбиннинг эндоген потенциали) фақат Ксарелто^®нинг таъсирини акс эттиради («Қўллаш усули ва дозалари» бўлимига қаранг).

Ўтиш даври вақтида варфариннинг фармакодинамик таъсирини текширишнинг зарурати бўлган холда, зарур тестлар сифатида, уларга Ксарелто^® минимал даражада таъсир кўрсатади,  Ксарелто^®ни охирги қабулидан кейин 24 соат ўтгач ХНН ни аниқлашда ривароксабаннинг С₀ ишлатилиши мумкин. Ксарелто^® ва варфарин орасида  хеч қандай фармакокинетик ўзаро таъсирлар қайд этилмаган.

Ксарелто^® 15 мг ва 20 мг таблеткаларини овқатланиш вақтида қабул қилиш керак (“Фармакологик хусусиятлари/Фармакокинетикаси” бўлимига қаранг).

Махсус кўрсатмалар

Эҳтиёткорлик чоралари ва огохлантиришлар

Юракнинг сунъий клапанлари бўлган пациентларда Ксарелто^®ни қўллашнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги ўрганилмаган, демак, бу гуруҳ пациентларда Ксарелто^®
20 мг ни қўллаш (15 мг буйраклар фаолиятини ўртача ёки оғир бузилишлари бўлган пациентларда) етарли антикоагуляцион самара таъминлашини исботловчи маълумотлар йўқ. Бундай беморларни Ксарелто^®ни қўллаш билан даволаш тавсия этилмайди.

Ксарелто^®ни азол гуруҳи замбуруғларга қарши препаратлар (масалан, кетоканозол) ёки ОИТВ протеазаси ингибиторлари (масалан, ритонавир) билан тизимли даволанаётган пациентларда қўллаш тавсия қилинмайди. Бу дори препаратлари CYP 3A4 изоферменти ва Р-гликопротеиннинг кучли ингибиторлари ҳисобланади. Натижада, бу дори препаратлари ривароксабаннинг плазмадаги концентрациясини клиник аҳамиятли даражагача (ўртача 2,6 марта) ошириши мумкин, бу қон кетишларини ривожланиш хавфини оширади.

CYP 3A4 ўртача ингибитори, азолли замбуруғларга қарши препарат флуконазол, ривароксабаннинг экспозициясига камроқ ифодаланган таъсир кўрсатади ва у билан бир вақтда қўлланиши мумкин (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг).

ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш: буйраклар фаолиятини бузилиши

Ўртача буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <50-30 мл/мин) бўлган ва қон плазмасида ривароксабаннинг концентрациясини оширувчи препаратлар билан ёндош даволанаётган пациентларга Ксарелто^®ни эҳтиёткорлик билан буюриш керак.

Клапанга боғлиқ бўлмаган бўлмачалар фибрилляцияси бўлган пациентларда инсульт ва тизимли тромбоэмболияни даволаш; ЧВТ ва ЎАТЭ ни даволаш: буйрак фаолиятини бузилиши

Буйрак фаолиятини оғир бузилишлари (креатинин клиренси <30 мл/мин) бўлган беморларда, қон плазмасида ривароксабаннинг концентрацияси аҳамиятли ошган бўлиши мумкин (ўртача 1,6 марта), бу қон кетишларининг юқори хавфига олиб келиши мумкин. Маълумотларнинг чекланганлиги туфайли, Ксарелто^®ни креатинин клиренси
<15-30 мл/мин бўлган беморларда эҳтиёткорлик билан қўллаш керак.

Креатининг клиренси <15 мл/мин ли оғир буйрак етишмовчилиги бўлган беморларда клиник маълумотларнинг йўқлиги туфайли Ксарелто^®ни қўллаш тавсия қилинмайди.

Оғир буйрак етишмовчилиги ёки қон кетишининг юқори хавфи бўлган пациентлар ва азол гуруҳи замбуруғларга қарши препаратлар ёки ОИТВ протеазаси ингибиторлари билан ёндош тизимли даволанаётган пациентлар, даволаш бошланганидан кейин қон кетишлари шаклидаги асоратларнинг белгиларини ўз вақтида аниқлаш учун шифокорнинг синчков кузатуви остида бўлишлари керак.

Қон кетишининг хавфи

Ксарелто^®ни, бошқа антитромботик препаратлар каби, қон кетишининг юқори хавфи бўлган пациентларни даволашда эҳтиёткорлик билан ишлатиш керак, шу жумладан, агар қуйидагилар бўлса:

• қон кетишларга туғма ёки орттирилган мойиллик
• назорат қилинмайдиган оғир артериал гипертензия
• фаол босқичдаги меъда-ичак йўлларининг яра касаллиги
• яқинда ўтказилган меъда-ичак йўлларининг яраси
• томирли ретинопатия
• яқинда ўтказилган бош мия ички ёки мия ички қон қуйилиши
• бош ва орқа миянинг томирли касалликлари
• бош, орқа мияда ёки кўзларда яқинда ўтказилган операциялар
• бронхоэктазлар ёки анамнездаги ўпкадан қон кетиши

Гемостазга таъсир этувчи дори препаратларини (масалан, ностероид яллиғланишга қарши препаратлар (НЯҚП), антиагрегантлар ёки бошқа антитромботик воситалар) қабул қилаётган пациентларга Ксарелто^®ни буюришда эҳтиёткорликка риоя қилиш керак (“Дориларнинг ўзаро таъсири” бўлимига қаранг).

Меъда-ичак йўлларининг яра касаллигини ривожланиш хавфига эга бўлган пациентларда, мувофиқ профилактик даволашни ўтказиш масаласини кўриш керак.

Гемоглобиннинг даражасини ёки артериал босимини тушунтириб бўлмайдиган пасайишида қон кетиш жойини излаш керак.

Жарроҳлик аралашувлари

Агар инвазив муолажа ёки жарроҳлик аралашуви ўтказишнинг зарурати бўлса, Ксарелто^® қабул қилишни, энг камида, аралашувдан 24 соат олдин ва шифокорнинг клиник хулосаси асосида тўхтатиш керак.

Агар муолажани кечиктириб бўлмаса, қон кетишининг юқори хавфини шошилинч аралашувнинг зарурати билан қиёслаб баҳолаш керак.

Ксарелто^® қабул қилишни, мувофиқ клиник кўрсатгичлар ва адекват гемостаз мавжудлигида, инвазив муолажа ёки жарроҳлик аралашувдан кейин иложи борича тезроқ қайта бошлаш керак (“Фармакологик хусусиятлари/Метаболизми ва чиқарилиши” бўлимига қаранг).

ЧВТ ва ЎАТЭ: тромболизис ёки ўпка эмболэктомиясига муҳтож бўлган гемодинамик беқарор пациентлар

ЎАТЭ бўлган пациентларда Ксарелто^®ни фракцияланмаган гепаринга муқобил сифатида қўллаш тавсия этилмайди, улар гемодинамик беқарор ҳисобланадилар ёки тромболизис ёки ўпка эмболэктомия олишлари мумкин, чунки бу клиник ҳолларда Ксарелто^®нинг самарадорлиги аниқланмаган.

Нейроаксал (эпидурал/спинал) анестезия

Нейроаксил (эпидурал/спинал) анестезия ёки спинал пункция ўтказишда, тромбоэмболик асоратларни олдини олиш учун антитромботик воситаларни қўллаётган пациентлар, эпидурал ёки спинал гематома ривожланиш хавфига дучор бўладилар, у давомли ёки доимий фалаж чақириши мумкин.

Бундай кўринишлар ривожланишнинг хавфи доимий эпидурал катетерлар ишлатилганида ёки гемостазга таъсир этувчи препаратлар бирга қабул қилинганида янада кўпроқ ошади. Хавф шунингдек жароҳат ёки кўпсонли эпидурал ёки спинал пункциядан кейин ҳам ошиши мумкин.

Неврологик бузилишларнинг белгилари ёки симптомларини (масалан, оёқларни увишиши ёки кучсизлиги, ичак ёки қовуқнинг дисфункцияси) аниқлаш учун пациентларни кўпроқ назорат қилиш керак. Неврологик ўзгаришлар аниқланганида шошилинч ташхис ўтказиш ва пациентни даволаш керак.

Антикоагулянтларни қабул қилаётган пациентларда ва тромбозни олдини олиш учун антикоагулянт даволаш буюрилган пациентларда, нейроаксал аралашувни ўтказишдан олдин,  шифокор хавфга нисбатан потенциал фойдани ҳисобга олиши керак.

Бундай вазиятларда 15 мг ва 20 мг ривароксабанни қўллашни клиник тажрибаси йўқ.

Ривароксабан ва эпидурал/спинал анестезия ёки спинал пункцияни бир вақтда қўллаш билан ассоциацияланган қон кетишининг потенциал хавфини пасайтириш мақсадида, ривароксабаннинг фармакокинетик профилини ҳисобга олиш керак. Эпидурал катетерни қўйиш ёки олиш ёки люмбал пункцияни яхшиси, ривароксабаннинг антикоагулянт самараси кучсиз деб баҳоланган вақтда ўтказиш керак. Лекин етарлича кучсиз антикоагулянт самарага эришиш учун аниқ вақт хар бир пациент учун номаълум.

Эпидурал катетерни олиш препаратнинг умумий фармакокинетик хусусиятларини ҳисоби билан Ксарелто^® таблеткаларини охирги қабулидан кейин камида икки ярим чиқарилиш даврига эришилганда амалга оширилади, хусусан, ёш пациентларда камида 18 соатдан ва кекса шахсларда 26 соатдан кейин.

Ксарелто^®ни катетер олинганидан кейин камида 6 соат ўтгач қабул қилиш керак

Травматик пункция ҳолида Ксарелто^®ни буюришни 24 соатга кечиктириш керак.

Номутаносиблик

Номаълум.

Лаборатория кўрсаткичларга таъсири

Синамаларнинг натижалари ва ивишнинг кўрсаткичларига (протромбин вақти, ФҚТВ, Hep Test^®) таъсири, Ксарелто^®нинг таъсир механизмини ҳисоби билан кутилаётганга мувофиқ келади.

Ҳомиладорлик ва лактация даври

Ксарелто^®нинг хавфсизлиги ва самарадорлиги ҳомиладорлик давридаги аёлларда аниқланмаган.

Ксарелто^®ни ҳомиладорлик давридаги аёлларда қўллаш мумкин эмас.

Ксарелто^®нинг хавфсизлиги ва самарадорлиги эмизиш давридаги аёлларда аниқланмаган. Шунинг учун Ксарелто^®ни фақат эмизиш тўхтатилганидан кейин қўллаш мумкин.

Репродуктив ёшдаги аёллар

Репродуктив қобилияти сақланган аёллар Ксарелто^® билан даволаниш даврида контрацепциянинг самарали усулларини ишлатишлари керак.

Педиатрияда қўлланиши

Болалар ва 18 ёшдан кичик ўсмирларда Ксарелто^®нинг хавфсизлиги ва самарадорлиги аниқланмаган.

Дори воситасини автотранспортни ва потенциал хавфли механизмларни бошқариш қобилиятига таъсири

Бош айланиши ва хушдан кетиш ҳоллари хақида хабар берилган, бу автотранспортни ва потенциал хавфли механизмларни бошқариш қобилиятига таъсир қилиши мумкин. Ножўя реакциялари кузатилган пациентлар, автотранспортни бошқаришдан ёки механизмларни ишлатишдан сақланишлари керак.

Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач қўлланилмасин.

Дозани ошириб юборилиши

Симптомлари: 600 мг гача ривароксабан қабул қилинганида қон кетишлар ёки бошқа ножўя реакцияларни ривожланишисиз дозани ошириб юборилишининг кам ҳоллари қайд қилинган. Сўрилиши чекланганлиги муносабати билан, 50 мг га тенг ва юқори, терапевтикдан юқори дозалар қўлланганида қон плазмасида унинг ўртача концентрациясини кейинги ошишисиз паст даражали плато ривожланиши кутилади.

Даволаш: ривароксаннинг специфик антидоти номаълум. Доза ошириб юборилган ҳолда ривароксабаннинг сўрилишини пасайтириш учун фаоллаштирилган кўмирни ишлатиш мумкин. Қон плазмаси оқсиллари билан жадал боғланишини ҳисобга олиб, диализ ўтказишда ривароксабанни ёмон чиқарилиши кузатилади.

Қон кетишларини даволаш

Агар ривароксабанни қабул қилаётган пациентда асорат кўринишида қон кетиши пайдо бўлса, препаратни навбатдаги қабулини кечиктириш ёки зарурати бўлганида, бу препарат билан даволашни бекор қилиш керак. Ривароксабаннинг ярим чиқарилиш даври тахминан 5-13 соатларни ташкил қилади. Қон кетишининг оғирлиги ва жойлашашига қараб даволаш шахсий бўлиши керак. Зарурати бўлганида механик компрессия (масалан, оғир бурундан қон кетишларида), қон кетишини тўхтатишнинг турли усулларини ишлатиш билан хирургик гемостаз, инфузион даволаш ва гемодинамик тутиб туриш, қон препаратларини (анемия ёки коагулопатия пайдо бўлишига қараб эритроцитар масса ёки янги музлатилган плазма) ёки тромбоцитларни қўллаш каби мувофиқ симптоматик даволашни ишлатиш мумкин.

Агар юқорида кўрсатилган чоралар қон кетишини бартараф қилишга олиб келмаса,  протромбин комплексининг концентрати (РСС), фаоллаштирилган протромбин комплексининг концентрати (АРСС) ёки рекомбининт VIIa омили (r-FVIIa) каби  акс таъсирли специфик прокоагулянт препаратларни буюриш мумкин. Лекин хозирги вақтда Ксарелто^®ни қабул қилаётган пациентларда бу препаратларни ишлатиш тажрибаси етарли эмас.

Протромбин сульфати ва К витамини Ксарелто^®нинг ивишга қарши фаоллигига таъсир қилмайди деб тахмин қилинади.

Ксарелто^®ни қабул қилаётган пациентларда тизимли гемостатик препарат десмопрессинни ишлатишнинг илмий асосланиши ёки тажрибаси мавжуд эмас.

Чиқарилиш шакли

14 таблеткадан Ал/ПП ёки Ал/ПВХ/ПВДХ контур уяли ўрамда.

Ксарелто^® 15 мг

14 таблетка сақловчи 2 контур уяли ўрамдан давлат ва рус тилларидаги тиббиётда қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланади.

Ксарелто^® 20 мг

14 таблетка сақловчи 2 контур уяли ўрамдан давлат ва рус тилларидаги тиббиётда қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланади.

Сақлаш шароити

30ºС дан юқори бўлмаган хароратда сақлансин

Яроқлилик муддати

3 йил.

Дорихоналардан бериш тартиби

Рецепт бўйича.