ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА
ФЕНТАНИЛ КАЛЦЕКС
FENTANYL KALCEKS
Препаратнинг савдо номи: Фентанил Калцекс
Таъсир этувчи модда (ХПН): фентанил
Дори шакли: 0,05 мг/мл инъекция учун эритма
Таркиби:
1 мл эритма қуйидагиларни сақлайди:
фаол модда: фентанил цитрати – 0,0785 мг (фентанилга қайта ҳисобланганда – 0,05 мг);
ёрдамчи моддалар: 1 М хлорид кислота эритмаси рН 4,07,5 гача, 1 мл гача инъекция учун сув.
Таърифи: рангсиз, тиниқ суюқлик.
Фармакотерапевтик гуруҳи: опиоид анестезия учун восита.
АТХ коди: N01AH01
Фармакологик хусусиятлари
Фармакодинамикаси
Фентанил морфинга ўхшаш синтетик опиоид оғриқсизлантирувчи восита ҳисобланади. Унга тез ва қисқа муддатли оғриқсизлантирувчи таъсир хосдир. Парентерал юборилганда у яққол анальгезияни, нафасни сусайишини, брадикардия ва бошқа морфин самаралари учун характерли бўлган (қусиш, қабзият, жисмоний қарамлик, айрим вагусли самаралар ва турли даражадаги седацияни) чақириши мумкин. Максимал самараси тахминан 30 минут давом этади.
Фармакокинетикаси
Фентанилнинг фармакокинетик кўрсаткичлари:
- плазма протеинлари билан боғланиши – 80%;
- тақсимланиш хажми – 4,0±0,4 л/кг; клиренси – минутига 13±2 мл/кг;
- сийдик билан чиқарилиши – 8%;
- якуний ярим чиқарилиш даври – 141853 минут.
Қўлланилиши
- Кичик операциялар вақтида оғриқсизлантириш (паст дозаларда);
- ўпкани сунъий вентиляциясида (юқори дозаларда) нафасни спонтан (мустақил) тезлигини оғриқсизлантириш ва камайтириш;
- нейролептаналгезия (нейролептик воситалар билан бир вақтда);
- оғир оғриқларни енгиллаштириш, масалан, миокард инфарктидаги оғриқда қўлланилади.
Қўллаш усули ва дозалари
Фентанил фақат малакали мутахассис томонидан нафасни назорат қилиш мумкин бўлган холлардагина юборилиши мумкин.
Юбориш йўллари – вена ичига (инъекция ва инфузия), шунингдек мушак ичига.
Доза пациентнинг ёшига, тана вазнига, жисмоний холатига, ёндош касалликлар, бошқа дори воситаларни қўллаш, жарроҳлик аралашувлар ва анестезия турларига боғлиқ холда индивидуал равишда танланади.
Катталар ва болаларга вена ичига юборилади.
Катталар
Спонтан нафасда: бошланғич дозаси 50200 мкг (1-4 мл эритма) вена ичига, зарур бўлганда сўнгра қўшимча 50 мкг (1 мл эритма) ни ташкил қилади.
Сунъий ўпка вентиляциясида: бошланғич доза 3003500 мкг (670 мл эритма) вена ичига, сўнгра зарур бўлганда қўшимча 100200 мкг (2-4 мл эритма) ни ташкил қилади.
200 мкг дан ошган дозалар фақат анестезия холатларида қўлланади.
Премедикация учун: 50100 мкг (1-2 мл эритма) мушак ичига анестезиягача 45 минут олдин юборилади.
Жадаллиги паст бўлган оғриқларда жарроҳлик муолажаларида 100 мкг дозада (2 мл эритма) премедикациясиз препаратни вена ичига юбориш 10-20 минут давом этувчи етарлича анальгезияни ташкил қилади. 10 мл эритмани оқим билан юбориш ўртача жадалликдаги оғриқларда жаррохлик муолажаларда ўтказиш учун етарлича бўлган тахминан 1 соат давомийликдаги анальгезия билан таъминлайди. 4-6 соат давомийликдаги кучли анальгезияга жадал жарроҳлик муолажалар учун етарлича бўлган препаратни 50 мкг/кг тана вазнига дозада юборилганда эришилади.
Препаратни шунингдек инфузия кўринишида юбориш мумкин. Сунъий ўпка вентиляцияси бўлган пациентларда бошланғич доза минутига 10 минут давомида 1 мкг/кг ни ташкил қилади, сўнгра минутига 0,1 мкг/кг юборилади.
Бошланғич дозани шунингдек оқим билан инъекция кўринишида юбориш мумкин. Инфузия тезлигини пациентни индивидуал жавоб реакциясига мувофиқ равишда танлаш керак, инфузияни шунингдек паст дозаси тўғри келиши мумкин.
Агар операциядан кейинги даврда сунъий ўпка вентиляцияси мўлжалланмаган бўлса, операция якунигача тахминан 40 минут олдин инфузия юборишни бекор қилиш керак.
Инфузия тезлигининг пастлиги, масалан, минутига 0,05-0,08 мкг/кг спонтан нафасда зарур. Инфузия юқори тезлиги (минутига 3 мкг/кг гача) юрак операцияларида қўлланади.
Фентанил рН эритмани катта фарқи туфайли юбориладиган наркоз учун тиопентон ва метогекситон воситалари билан химиявий номутаносиб.
Болалар
Фентанилни операция вақтидаги анальгезия учун, спонтан нафасни сақлашда анестезияни кучайтириш учун қўлланилади.
12 ёшдан 17 ёшгача бўлган ўсмирлар
Катталарга қўлланадиган доза қўлланади.
2 ёшдан 11 ёшгача бўлган болалар
Спонтан нафасда ва сунъий ўпка вентиляциясида бошланғич доза 1-3 мкг/кг ни ташкил қилади, сўнгра қўшимча 1-1,25 мкг/кг зарур бўлганда қўлланади.
Кекса ва кучсиз пациентларга бошланғич дозани камайтириш керак, бошланғич дозани самарасидан келиб чиқиб қўшимча дозаларни танлаш керак.
Буйрак ва/ёки жигар функцияни бузилишлари бўлган пациентларга бошланғич дозани камайтириш керак.
Ножўя таъсирлари
Кўпгина холларда қуйидаги ножўя таъсирлар кузатилади: кўнгил айниши, қусиш, мушакларни регидлиги, гипотензия, гипертензия, брадикардия ва седация.
Ножўя таъсирлар аъзо ва тизим гуруҳларига мувофиқ таснифланган, шунингдек MedDRA учраш тезлиги: жуда тез-тез (≥1/10), тез-тез (≥1/100 дан <1/10 гача), тез-тез эмас (≥1/1000 дан <1/100 гача), кам холларда (≥1/10000 дан <1/1000 гача), жуда кам холларда, шу жумладан (<1/10000) ва номаълум холларда (мавжуд бўлган маълумотларга қараб аниқлаб бўлмайди).
Иммун тизимини бузилишлари
Номаълум: аллергик реакциялар (анафилактик шок, анафилактик реакциялар, эшакеми).
Руҳий бузилишлар
Тез-тез: қўзғалувчанлик.
Кам холларда: эйфория.
Жуда кам холларда: уйқучанлик, жинсий функцияни бузилиши (жинсий майлни камайиши).
Нервн тизимини бузилиши
Жуда тез-тез: мушакларни ригидлиги (кўкрак қафасини мушакларига таъсир қилиши мумкин).
Тез-тез: дискинезия, седация, бош айланиши.
Тез-тез эмас: бош оғриғи.
Номаълум: конвульсия, хушдан кетиш, миоклонус.
Кўриш аъзолари функциясини бузилиши
Тез-тез: кўришни бузилиши.
Юрак функциясини бузилишлари
Тез-тез: брадикардия, тахикардия, аритмия.
Кам холларда: асистолия.
Қон томир тизими томонидан
Тез-тез: гипотензия, гипертензия, қон-томирларни кенгайиши, веналарда оғриқ.
Кам холларда: флебит, қон босимни ўзгариши.
Нафас тизимини, кўкрак қафасини ва кўкс оралиғи аъзоларини бузилишлари
Тез-тез: бронхоcпазм, ларингоспазм, нафасни сусайиши, апноэ.
Кам холларда: гипервентиляция, хиқичоқ тутиши.
Кам холларда: нафасни иккиламчи сусайиши.
Меъда-ичак йўллари (МИЙ) функциясини бузилишлари
Жуда тез-тез: кўнгил айниши, қусиш.
Тери ва тери ости тўқималарини шикастланиши
Тез-тез: аллергик дерматит.
Номаълум: терини қичишиши.
Умумий бузилишлар ва юбориш жойида реакциялар
Кам холларда: иситма, тана ҳароратини пасайиши.
Муолажалар билан боғлиқ жарохатлар, захарланиш ва асоратлар
Тез-тез: операциядан кейин онгни чалкашиши
Кам ҳолларда: анестезия билан боғлиқ нафас асоратлари.
Препаратни узоқ қўлланиши препарат таъсирини сусайишини (толерантлиги ривожланади) ва қарамлигини чақириши мумкин.
Нейролептиклар билан қўлланганда эт увишишини ва/ёки қалтираш, безовталаниш, операциядан кейинги галлюцинациялар ва эксрапирамид симптомлар пайдо бўлиши мумкин.
Санаб ўтилган ножўя реакциялар пайдо бўлганда, шунингдек йўриқномада кўрсатилмаган ножўя реакциялар пайдо бўлганда шифокорга мурожаат қилиш керак.
Қўллаш мумкин бўлмаган холатлар
- Фентанил, бошқа морфиномиметик воситаларга ёки препаратнинг ҳар қандай ёрдамчи моддаларига юқори сезувчанлик.
- Нафасни сусайиши, нафас йўлларини обструктив касалликлари.
- Бош жарохатлари, бош мия ички босимини ошиши.
- Моноаминоксидазы (МАО) ингибиторларини бир вақтда қўлланилиши или уларни қўллашни бекор қилгандан 2 ҳафтадан кам вақт ўтганидан сўнг қўллаш мумкин эмас.
Дориларнинг ўзаро таъсири
Фентанилнинг нафасни сусайтирувчи таъсири бошқа марказий нерв тизими (МНТ) депрессантларини кучайтириши ёки узайтириши мумкин: наркотик анальгетик воситалар, барбитуратлар, бензодиазепинлар, нейролептик воситалар, учувчан галогенлар, алкоголь.
МНТ депрессантларини қўллаганда фентанил дозасини камайтириш лозим. Шунга ўхшаш, фентанил қўлланилгандан кейин МНТ депрессанти дазасини камайтириш керак.
Фентанил CYP3A4 ферменти ёрдамида метаболизмга учрайди. Интраконазол (CYP3A4 нинг кучли ингибитори) 4 кун давомида кунига 200 мг дозада ичга қўлланилганда вена ичига юборилган фентанил фармакокинетикасига деярли таъсир қилмаган.
Ритонавир (CYP3A4 нинг кучли ингибитори) ичга қабул қилинганда вена ичига юборилган фентанил клиренсини 2/3 га камайтирган, аммо вена ичига бир марта юборилганда фентанилнинг максимал концентрациясига таъсир қилмаган. Фентанил ритонавир билан бир марта қўлланилганда пациентларни синчковлик билан кузатиш лозим.
Фентанил флуконазол ёки вориконазол (CYP3A4 нинг ўртача кучга эга ингибитори) билан бир вақтда қўлланилганда фентанилнинг таъсири кучайиши мумкин.
Фентанил CYP3A4 ингибиторлари билан бир вақтда узоқ вақт қўлланилганда фентанилнинг нафаснинг давомий ёки аста-секинлик билан сусайиши хавфини ошириши мумкин бўлган тўпланишидан сақланиш учун унинг дозасини камайтириш зарурати пайдо бўлиши мумкин.
Етарлича миқдорда антихоленергик воситалар қабул қилмаган пациентларда, ёки фентанил ваголитик самарадорлиги бўлмаган миорелаксантлар билан бир вақтда қабул қилинганда, брадикардия ва юрак тўхташи ривожланиши мумкин. Брадикардияни атропин билан бартараф этиш мумкин.
Дроперидол билан бир вақтда қўлланилиши кўпроқ гипотензия чақириши мумкин.
Кальций каналлари блокаторлари (масалан, дилтиазем, верапамил) қон плазмасида фентанил концентрациясини ошириши, натижада опиоидлар самарасини ошириши мумкин.
Кириш наркозида фентанилга қўшимча равишда магний сульфатнинг қўлланилиши миорелаксантлар қўлланилмаса ҳам интубация шароитларини анча яхшилайди.
Грейпфрут шарбати фентанил метаболизмини секинлаштиради ва шу тарзда унинг таъсирини секинлаштиради.
Фентанил ва серотонинергик воситаларнинг бир вақтда қўлланилиши серотонин синдроми – ҳаёт учун потенциал хавфли ҳолат ривожланиш хавфини ошириши мумкин.
Фентанил қўлланилгандан кейин МНТ бошқа депрессантлари дозасини камайтириш лозим.
Фентанил билан бир вақтда қўлланилганда этомидатнинг қон плазмасида концентрацияси анча (2-3 марта) ошади. Фентанил билан бир вақтда қўлланилганда этомидатнинг ярим чиқарилиш вақти ўзгармаган бир вақтда унинг умумий плазма клиренси ва тақсимланиш ҳажми 2-3 марта камаяди.
Фентанил ва мидазоламнинг бир вақтда вена ичига қўлланилиши мидазоламнинг плазма терминал ярим вақти ошиши ва плазма клиренси камайишини келтириб чиқаради. Бу дори препаратлари бир вақтда қўлланилганда дозасини камайтиришни зарурати бўлиши мумкин.
Номутаносиблик
Фентанил эритмаси тиопентал ва метогекситонларнинг рН даги фарқ катта бўлганлиги сабабли улар кимёвий жиҳатдан номутаносиб.
Махсус кўрсатмалар
Огоҳлантириш
Кўникиб қолиш ва қарамлик ривожланиши мумкин.
Фентанил вена ичига юборилганда қон босими, айниқса гиповелемияли пациентларда кескин пасайиши мумкин. Препаратнинг бу таъсири тез ўтиб кетади, лекин стабил артериал босимни ушлаб туриш учун керакли чораларни кўриш лозим.
Фентанил 200 мкг дан юқори дозада юборилгандан кейин нафасни оғир сусайиши ривожланади. Фентанилнинг бу ва бошқа фармакологик самараларини наркотик воситаларнинг махсус антагонистлари (масалан, налоксон) ни қўллаб камайтириш мумкин. Наркотик воситалар анатгонистларининг қўшимча дозаларини юбориш мумкин, чунки нафас сусайиши антагонистлар таъсир кўрсатиш вақтидан узоқроқ вақт сақланиб туриши мумкин.
Етарлича миқдорда антихоленергик воситалар қабул қилмаган пациентларда, ёки фентанил ваголитик самарадорлиги бўлмаган миорелаксантлар билан бир вақтда қабул қилинганда, брадикардия ва юрак тўхташи ривожланиши мумкин. Брадикардияни атропин билан бартараф этиш мумкин.
Фентанил мушак ригидлигини чақириши мумкин (морфинга ўхшаш самараси). Кўкрак қафаси мушакларини ҳам қамраб олиши мумкин бўлган ригидликни бартараф этиш учун:
- препаратни вена ичига аста-секинлик билан юбориш (одатда етарлича паст дозалар билан);
- бензодиазепин билан премедикация ўтказиш;
- миорелаксантлар юбориш лозим.
Тутқаноқ билан боғлиқ бўлмаган миоклоник ҳаракатлар кузатилиши мумкин.
Алоҳида эҳтиёткорлик
Фентанил малакали мутахассис томонидан нафасни назорат қилиш имкони мавжуд бўлгандагина юбориш мумкин.
Миастенияли пациентларда агар вена ичига фентанил юборилиши кўзда тутилган бўлса умумий анестезиядан олдин, шунингдек анестезия вақтида аниқ антихолинергик ва нерв-мушак блокадасини чақирувчи воситалар қўлланилишини синчковлик билан баҳолаш лозим.
Кекса ва кучсизланган пациентларда фентанил дозасини камайтириш лозим.
Гипотиреоз, ўпка резерв ҳажми камайиши билан кечувчи ўпка касалликлари, буйрак ёки жигар етишмовчилиги билан хасталанган, шунингдек алкоголга қарам пациентларга препаратнинг дозасини синчковлик билан танлаш лозим; бундай пациентларни операциядан кейинги даврда узоқ вақт кузатиш талаб этилиши мумкин.
Узоқ вақт опиоидлар билан даволанаётган беморларга ёки анамнезида опиоид боғлиқлик бўлса препарат дозасини ошириш талаб этилиши мумкин.
Пациентларга фентанил ва нейролептик воситалар (масалан, дроперидол) бир вақтда қўлланилиши таъсири хусусиятлари, айниқса уларнинг таъсири давомийлигининг фарқи ҳақида маълумот берилиши лозим. Улар бир вақтда қўлланилганда гипотензия ҳолатлари кузатилиши мумкин. Нейролептик дорилар паркинсонизмга қарши воситалар ёрдамида бартараф қилиниши мумкин бўлган экстрапирамид симптомларини пайдо қилиши мумкин.
Бошқа опиоидлар қўлланилган ҳолдаги каби фентанил антихоленергик таъсири натижасида ўт чиқариш йўлларида босим ошишини– Одди сфинктери спазми чақириши мумкин.
Фентанилнинг туғруқ вақтида қўлланилиши чақалоқ нафасининг сусайишини чақириши мумкин.
Кучли опиоидлар қўлланилган ҳолдаги каби, тўлиқ анальгезия нафаснинг операциядан кейинги эрта даврда сақланиб турувчи ёки янгиланувчи ифодаланган сусайиши билан боғлиқ. Фентанил юқори дозаларда ёки инфузия кўринишида қўлланилганда пациентни наркоздан кейин тикланиш вақтида кўчирилишига қадар спонтан нафас билан таъминлаш лозим.
Реанимация ускуналари, шунингдек анальгетикларнинг наркотик антагонистлари дархол қўллаш учун тайёр бўлиши лозим. Анестезия вақтидаги гипервентиляция пациентнинг СО2 га реакциясини ўзгартириши ва шу билан нафасига таъсир кўрсатиши мумкин.
Бош мия фаолияти бузилган пациентларга опиоидларни тез оқим билан юборишдан эҳтиёт бўлиш лозим, чунки бу интрацеребрал қон босимининг қисқа вақтли пасайишини чақириши мумкин.
Серотонин синдроми
Фентанилнинг серотонинергик нейроўтказувчанликка таъсир этувчи дорилар билан бир вақтда қўллаганда эҳтиёткорликни сақлаш лозим.
Серотонинергик воситалар, масалан, серотонинни қайта қамраб олиши селектив ингибиторлари (СҚҚСИ), серотонин ва норадреналинни қайта қамраб олиши ингибиторлари (СНҚҚИ), серотонин метаболизмини сусайтирувчи (МАОИ) воситалар билан бир вақтда қўлланилганда ҳаёт учун потенциал хавф туғдирувчи ҳолат – серотонин синдроми ривожланиши мумкин. Бу синдром фентанил тавсия этиладиган дозаларда қўлланилганда ривожланиши мумкин.
Серотонин синдроми симптомларидан руҳий ҳолатни ўзгариши (масалан, қўзғалувчанлик, галлюцинациялар, кома), автоном нерв тизимининг ностабиллиги (масалан, тахикардия, лабил қон босими, гипертермия), нейромушак бузилишлари (масалан, рефлексларнинг кучайиши, координацияни бузилиши, ригидлик) ва/ёки меъда-ичак йўллари томонидан симптомлар (масалан, кўнгил айнаши, қусиш, диарея) кузатилиши мумкин.
Серотонин синдромига шубҳа туғилганда фентанилни дарҳол тўхтатишни баолаш керак.
Болалар
Спонтан нафас олаётган болада қўлланиладиган анестезия тури кўкрак қафасининг тўсатдан бошланган ригидлиги ёки нафас тўхтаб қолганда керакли интубацияни ўтказиб, сунъий нафас беришни таъминлай оладиган тажрибали персонал томонидан олиб борилганда анестезия усули ёки седация/анальгезия усулининг бир қисми бўлиши мумкин.
Ҳомиладорлик ва эмизиш
Фентанилни ҳомиладорларда қўлланилиши хақида етарлича маълумотлар йўқ. Фентанил ҳомиладорлик эрта босқичларида йўлдош тўсиғи орқали ўтиши мумкин. Ҳайвонлардаги тадқиқотларда репродуктив токсиклиги исботланган. Одам учун потенциал хавфи номаълум.
Препаратни туғруқ вақтида қўллаш мумкин эмас (шунингдек кесарев кесиш операцияларида), чунки ҳомиланинг нафас маркази опиоидларга айниқса сезувчандир. Агар фентанил қўллаганса – антидот доим қўл остида бўлиши керак.
Фентанил кўкрак сути билан ажралади, шунинг учун уни юборгандан кейин 24 соат давомида болани эмизиш тавсия қилинмайди. Фентанил қўлланганидан кейин эмизишдан хавф/кутилиши мумкин бўлган хавф нисбатини баҳолаш керак.
Транспорт воситаларини бошқариш ва харакат механизмларига хизмат қилиш қобилиятига таъсири
Препаратни қўллагандан 24 соатдан кейин транспорт воситаларини бошқариш ва механизмларга хизмат қилиш мумкин эмас.
Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач қўлланилмасин.
Дозани ошириб юборилиши
Симптомлари: фентанил дозасини ошириб юборилиши одатда унинг фармакологик таъсирини кучайтиришини кўрсатади. Индивидуал сезувчанликка боғлиқ равишда брадипноэдан апноэгача ўзгарадиган турли даражадаги нафасни сусайиши кузатилади.
Даволаш:
Гиповентиляция ёки апноэ: кислородни бериш, сунъий нафас.
Нафасни сусайиши: наркотик воситани специфик антагонистини, масалан, налоксонни юбориш. Бу дозани ошириб юборилишида даволаш учун муолажаларни зудлик билан ўтказишни истисно қилмайди. Нафасни сусайиши антагонист таъсиридан узоқроқ сақланиши мумкин, шунинг учун наркотик восита антагонисти қўшимча дозасини юбориш зарурати бўлади.
Мушак ригидлиги: сунъий нафасни енгиллаштириш учун вена ичига миорелаксантни юбориш керак.
Пациентни синчиков кузатиш керак, иситиш ва адекват суюқлик юбориш билан таъминлаш керак. Агар пациентда оғир ёки узоқ гипотензия бўлса, гиповолемия бўлиш эҳтимолини кўриб чиқиш керак. Гиповолемия холларида парентерал эритмалар қўллаш керак.
Чиқарилиш шакли
Инъекция учун эритма 0,05 мг/мл.
2 мл дан гидролитик синф I синдириш учун йўли ёки нуқтаси ва иккита маркировкали халқаси билан рангсиз шиша ампулада.
5 ампуладан поливинилхлоридли плёнкада алюмин фольга билан беркитилган уяли ўрамда (таглик).
2 ёки 20 контур уяли ўрамлар (тагликлар) қўллаш бўйича йўриқномаси билан картон қутига жойланади.
Сақлаш шароити
25 С дан юқори бўлмаган ҳароратда сақлансин.
Ёруғлик таъсиридан ҳимоя қилиш учун оригинал ўрамда сақланг.
Яроқлилик муддати
4 йил.
Дорихоналардан бериш тартиби
Рецепт бўйича.
