БОНКУР

ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА

БОНКУР^тм

BONKUR

Препаратнинг савдо номи: БОНКУР^тм

Таъсир этувчи модда (МНН): золендрон кислотаси

Дори шакли: инфузия учун эритма тайёрлаш учун концентрат.

Таркиби:

фаол модда: золендрон кислотаси – 4,0 мг;

ёрдамчи моддалар: маннитол – 220 мг, натрий цитрати – 24 мг; инъекция учун сув – 5 мл гача.

Таърифи: рангсиз ёки бироз сарғиш тиниқ суюқлик.

Фармакотерапевтик гуруҳи: суяк резорбциясининг ингибитори. бисфосфонат.

АТХ коди: М05ВА08.

Фармакологик таъсири

Фармакодинамикаси

Золедрон кислотаси суяк тўқимасига танлаб таъсир қилиш хусусиятига эга, юқори самарали бисфосфонатлар синфига мансуб, суяк резорбциясининг ингибиторидир. Бисфосфонатларнинг суякка танлаб таъсир кўрсатиши уларнинг минераллашган суяк тўқимасига юқори яқинлиги билан боғлиқ, бироқ остеокластларнинг фаоллигини ингибиция қилинишини таъминловчи аниқ молекуляр механизми ҳозиргача аниқланмаганлича қолмоқда. Ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотлар золедрон кислотасини суякларни шаклланиши, минерализацияси ва механик хусусиятларига ножўя таъсир кўрсатмасдан, суякнинг резорбциясини ингибиция қилинишини кўрсатди.

Суяк резорбциясини ингибиция қилувчи таъсиридан ташқари, золендрон кислотаси суякларнинг метастатик шикастланишини даволаш самарадорлигини ошириш билан, маълум ўсмаларга қарши хусусиятларга ҳам эга.

Клиник олди тадқиқотларида қуйидагилар кўрсатилган:

In vivo – суяк тўқимасининг микромуҳитини ўзгартирувчи, ўсма ҳужайраларини ўсишига олиб келувчи суяк тўқимасининг остеокласт резорбциясини ингибиция қилиниши; антиангиоген ва оғриққа қарши фаоллик.

In vitro – остеобластларнинг пролиферацияни ингибиция қилиниши, бевосита цитостатик ва проапоптостатик фаоллик, ўсмаларга қарши препаратлар билан синергик цитостатик самара; антиадгезив/инвазив фаоллик.

Золедрон кислотаси пролиферацияни бостириб ва апоптозни индукция қилиб, одам миеломасининг ҳужайраларига нисбатан ва сут безининг ракига бевосита ўсмаларга қарши таъсир кўрсатади, шунингдек одам сут безининг рак ҳужайраларини экстрацеллюляр матрикс орқали киришини камайтиради, бу унда антиметастатик хусусиятларни борлигидан далолат беради.

Фармакокинетикаси

Суякларида метастазлари бўлган 64 нафар пациентларда 2, 4, 8 ва 16 мг дозаларда 5 ва     15 минут давомида бир марталик ва такрорий инфузиялар кўринишида юборилган золедрон кислотасининг фармакокинетик кўрсаткичлари дозага боғлиқ бўлмаган.

Золедрон кислотасининг инфузияси бошланганидан кейин, препаратнинг плазмадаги концентрациялари тез ошиб, инфузиянинг охирида чўққига эришган, сўнгра 4 соатдан кейин чўққининг <10% гача ва 24 соатдан кейин чўққининг <1% гача тез пасайган, ўз навбатида узоқ муддат, 28 кунига препаратнинг иккинчи инфузиясигача чўққининг      0,1% дан ошмайдиган жуда паст концентрацияларгача пасайган.

Вена ичига юборилган золедрон кислотаси уч фазада чиқарилади: ярим чиқарилиш даври 0,24 соат ва 1,87 соат бўлган қон айланиш тизимидан икки фазали тез чиқарилиши ва якуний ярим чиқарилиш даври 146 соатни ташкил қилган давомли фазаси кузатилади. Ҳар 28 кунда такроран қўлланганида препаратни плазмада тўпланиши кузатилмаган. Золедрон кислотаси метаболизмга учрамайди ва буйраклар орқали ўзгармаган кўринишда чиқарилади. Биринчи 24 соат давомида юборилган дозанинг 39±16% сийдик билан чиқарилади. Препаратнинг қолган миқдори эса асосан суяк тўқимаси билан боғланади. Сўнгра золедрон кислотасини аста-секин тизимли қон оқимига қайтадан ажралиб чиқиши ва уни буйраклар орқали чиқарилиши юз беради. Препаратнинг плазмадан умумий клиренси 5,04±2,5 л/соатни ташкил қилади ва у препаратнинг дозасига, пациентнинг жинси, ёши, ирқий мансублиги ва тана вазнига боғлиқ эмас. Инфузиянинг давомийлигини 5 минутдан 15 минутгача ошиши инфузиянинг охирида қонда золедрон кислотасининг концентрациясини 30% га пасайишига олиб келади, аммо AUC кўрсаткичига таъсир қилмайди.

Гиперкальциемияси, буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда золедрон кислотасининг фармакокинетикаси бўйича маълумотлар йўқ. In vitro шароитда олинган маълумотларга кўра, золедрон кислотаси одамнинг Р₄₅₀ ферментини ингибиция қилмайди ва биотрансформацияга учрамайди, бу, жигарнинг функционал ҳолати золедрон кислотасининг фармакокинетикасига жиддий таъсир қилмаслигини тахмин қилишга имкон беради. Ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотларнинг маълумотларига кўра, препаратнинг дозасини 3% дан камроғи ахлат билан чиқарилади.

Золедрон кислотасининг буйрак клиренси креатинин клиренси билан ижобий корреляцияланади ва тадқиқотга киритилган 64 нафар пациентдаги 84±29 мл/мин ни (диапазон 22-143 мл/мин) ташкил қилувчи креатинин клиренсининг 75±33% ни ташкил қилади. Популяцияларни таҳлил қилиш, креатинин клиренси 20 мл/мин (ўткир буйрак етишмовчилиги) ёки 50 мл/мин (ўртача буйрак етишмовчилиги) бўлган беморларда золедрон кислотасининг ҳисоблаб чиқилган клиренси, креатинин клиренси 84 мл/мин бўлган пациентларда мос равишда 37% ёки 72% бўлишини кўрсатди. Оғир буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси минутига 30 мл дан кам) бўлган беморлар тўғрисида маълумотлар йўқ.

Қўлланилиши

-Хавфли ўсма оқибатида юз берган гиперкальциемия;

-Солид ўсмаларнинг остеолитик, остеобластик ва аралаш суяк метастазлари ва кўп сонли миеломадаги остеолитик ўчоқларда мажмуавий даволаш таркибида қўлланади.

Қўллаш усули ва дозалари

Препарат дастлаб 9% ли натрий хлорид эритмаси ёки 5% ли глюкоза эритмасининг        100 мл да суюлтириб, вена ичига томчилаб юборилади. Инфузия давомийлиги – камида   15 минут.

Хавфли ўсма оқибатида юз берган гиперкальциемияда:

Катталар ва кекса ёшдаги пациентлар:

Гиперкальциемияда (альбуминнинг даражаси бўйича тузатиш билан қон зардобида кальцийнинг концентрацияси ≥12 мг/дл ёки 3 ммоль/л) золедрон кислотасининг тавсия қилинган дозаси 4 мг ни ташкил қилади. Препаратни юборишдан олдин пациентнинг гидратация даражасини баҳолаш лозим. Золедрон кислотасининг инфузияси пациентда сувсизланиш белгилари бўлмаган шароитларда ўтказилади.

Такрорий юбориш

Золедрон кислотасини такрорий юбориш яққол клиник самарадан кейин ҳолатни ёмонлашиши юз берган ҳолларда (яъни зардобда кальцийнинг концентрациясини            2,7 ммоль/л ва ундан паст кўрсаткичларга эришилганда) ёки биринчи юборишга рефрактерлик ҳолида ўтказилади. Золедрон кислотасини биринчи ва такрорий юбориш орасидаги интервал камида бир ҳафта бўлиши керак, чунки бу вақт тўлиқ клиник самарани ривожланиши учун зарур давр ҳисобланади. Такроран препарат 8 мг дозада      15 минут давомида юборилади.

Одатда қонда кальцийнинг даражасини пасайишига эришилган самара 4 мг золедрон кислотаси юборилганидан кейин 30 кун давомида ва 8 мг юборилганидан кейин эса –       40 кун давомида сақланиб қолади.

Солид ўсмаларнинг остеолитик, остеобластик ва аралаш суяк метастазлари ва кўп сонли миеломадаги остеолитик ўчоқларда мажмуавий даволаш таркибида:

Катталар ва кекса ёшдаги пациентлар:

Золедрон кислотасининг тавсия қилинган дозаси 4 мг ни ташкил қилади. Юборишлар сони – ҳар 3-4 ҳафтада 1 марта.

Пациентларга шунингдек кальций препаратларини оғиз орқали суткада 500 мг дозада ва  D витамини 400 ХБ дозада ҳар куни буюриш керак.

Буйрак функциясини бузилиши бўлган пациентлар.

Хавфли ўсма оқибатида юз берган гиперкальциемияда:

Буйрак функциясини оғир бузилишлари бўлган пациентларга препаратни фақат даволашнинг хавфи ва фойдаси баҳоланганидан кейингина буюриш мумкин. Клиник тадқиқотларда қон зардобида креатинин даражаси > 400 мкмоль/л ёки >4,5 мг/дл бўлган пациентлар синовдан чиқариб юборилган. Буйрак функциясини кучсиз ёки ўртача даражали бузилишлари (зардоб креатининининг даражаси <400 мкмоль/л ёки <4,5 мг/дл) бўлган пациентларда дозалаш тартибига тузатиш киритиш талаб қилинмайди.

Солид ўсмаларнинг суяк метастазлари ва кўп сонли миеломада остеолитик ўчоқлар:

Даволашни бошида зардобдаги креатинин даражаси ва креатинин клиренси аниқланиши керак. Буйрак функциясини оғир бузилишлари (креатинин клиренси <30 мл/мин) бўлган пациентларга препаратни буюриш тавсия қилинмайди.

Клиник тадқиқотларда қон зардобида креатинин даражаси > 265 мкмол/л ёки >3,0 мг/дл бўлган пациентлар синовдан чиқариб юборилган.

Ушбу тоифа пациентларга буйраклар фаолиятини оғирлик даражаси енгил ёки ўртача (креатинин клиренси 30 дан 60 мл/мин гача) бўлган бузилишларида даволашнинг бошида препаратнинг қуйидаги дозалари тавсия қилинади:

*Препаратнинг дозалари берилган AUC = 0,66 мг ∙ соат/л (креатинин клиренси 75 мл/мин) келиб чиқиб ҳисобланган. Буйрак функциясини бузилиши бўлган пациентлар учун AUC, креатинин клиренси 75 мл/мин бўлган пациентларда эришилган даражагача дозани пасайтириш кўзда тутилади.

Даволаш бошланганидан кейин золедрон кислотасининг ҳар бир дозасини қабул қилишдан олдин қон зардобида креатинин даражасини ўлчаш керак, ва буйрак функциясини оғирлашган ҳолларда даволашни бекор қилиш керак.

Клиник синовларда буйрак функциясини бузилиши қуйидаги тарзда аниқланади:

-зардобда креатиннинг дастлабки даражаси нормал бўлган пациентлар учун (<1,4 мг/дл ёки <124 мкмоль/л) – кўрсаткични 0,5 мг/дл ёки 44 мкмоль/л га ошиши;

-зардобда креатиннинг дастлабки даражаси ўзгарган пациентлар учун (<1,4 мг/дл ёки <124 мкмоль/л) – кўрсаткични 1 мг/дл ёки 88 мкмоль/л га ошиши;

Препарат билан даволашни, даволаш қандай дозада тўхтатилган бўлса, шундай дозада қайтадан бошлаш керак.

Золедрон кислотасининг пасайтирилган дозаларини тайёрлаш бўйича йўриқнома.

Зарур бўлган суюқ концентратнинг тегишли ҳажмини олиш керак:

3,5 мг доза учун – 4,4 мл;

3,3 мг доза учун – 4,1 мл;

3,0 мг доза учун – 3,8 мл.

Ножўя таъсирлари

Тез-тезлигини аниқлаш: жуда тез-тез (>1/10), тез-тез (>1/100 дан <1/10 гача), баъзида (>1/1000 дан <1/100 гача), кам ҳолларда (>1/10000 дан <1/1000 гача), жуда кам ҳолларда (<1/10000).

Қон ва лимфатик тизими томонидан: тез-тез – анемия; баъзида – тромбоцитопения, лейкопения; кам ҳолларда – панцитопения.

Юрак-қон томир тизими томонидан: баъзида – гипертензия, гипотензия; кам ҳолларда – брадикардия.

Нерв тизими томонидан: тез-тез – бош оғриғи; баъзида – бош айланиши, парестезиялар, таъмни бузилиши, гипостезия, гиперстезия, тремор.

Руҳият томонидан: баъзида – қўзғалиш, уйқуни бузилиши; кам ҳолларда – онгни чалкашиши.

Меъда-ичак йўллари томонидан: тез-тез – кўнгил айниши, қусиш, анорексия; баъзида – диарея, қабзият, қорин оғриғи, диспепсия, стоматит, оғизни қуриши.

Нафас тизими томонидан: баъзида – диспноэ, йўтал.

Тери ва тери ости тўқималари томнидан: баъзида – қичишиш, тери тошмаси (шу жумладан эритематоз ва макуляр тошма), кўп терлаш.

Суяк-мушак тизими, бириктирувчи тўқима томонидан: тез-тез – суякларда оғриқ, миалгия, артралгия, ёйилган оғриқ; баъзида – мушакларни тиришишлари.

Буйраклар ва сийдик-жинсий тизими томонидан: тез-тез – буйрак функциясини бузилиши, баъзида – ўткир буйрак етишмовчилиги, гематурия, протеинурия.

Умуман организм томонидан: тез-тез – иситма, гриппга ўхшаш ҳолат (шу жумладан чарчоқлик, этни увишиши, лоҳаслик ва юзга қонни оқиб келиши); кам ҳолларда – астения, периферик шиш, кўкракда оғриқ, тана вазнини ошиши.

Маҳаллий реакциялар: баъзида – инъекция қилинган жойда оғриқ, таъсирланиш, шиш, қаттиқлашиш.

Лаборатория кўрсаткичлари томонидан: жуда тез-тез – гипофосфатемия; тез-тез – қонда креатинин ва мочевинанинг даражасини ошиши, гипокальциемия; баъзида – гипомагниемия, гипокалиемия; кам ҳолларда – гиперкалиемия, гипернатриемия.

Кўриш аъзолари томонидан: тез-тез – конъюнктивитлар; баъзида – кўришни хиралашиши; жуда кам ҳолларда – увеит, эписклерит.

Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар

-Бисфосфонатларга, золедрон кислотасига ва препаратнинг ҳар қандай бошқа компонентларига юқори сезувчанлик;

-Ҳомиладорлик ва эмизиш даврида қўллаш мумкин эмас.

Дориларнинг ўзаро таъсири

Бисфосфонатлар қуйидаги воситалар билан бирга қўлланганида эҳтиёткорликка риоя қилиш креак:

• аминогликозидлар билан, чунки иккала препапарт хам зардобдаги кальцийнинг концентрациясига аддитив таъсир қилиши мумкин, бунинг натижасида қон зардобида кальцийнинг даражаси, керагидан кўпроқ пастлигича қолиши мумкин;
• халқали диуретиклар билан, чунки гипокальциемияни ривожланиш хавфи ошади;
• бошқа потенциал нефротоксик препаратлар билан.

Гипомагниемия ривожланиши мумкинлигини кўзда тутиш керак.

Бисфосфонатлар талидомид билан бир вақтда буюрилганида буйрак функциясини бузилишини ривожланиш хавфи ошади.

Фармацевтик номутаносиблик

Золедрон кислотасини кальций сақловчи эритмалар (Рингер эритмаси ва бошқалар) билан аралаштириш мумкин эмас.

Золедрон кислотасининг эритмасини ҳар қандай бошқа дори препаратлари билан аралаштириш мумкин эмас. Золедрон кислотасининг эритмасини юбориш учун алоҳида инфузия тизимини ишлатиш керак.

Шиша флаконлар, шунингдек поливинилхлорид, полиэтилен ва полипропилендан тайёрланган (олдиндан 0,9% ли натрий хлориди ёки 5% ли глюкоза эритмаси билан тўлдирилган) инфузион пакетлар ва тизимларнинг ҳар хил турлари билан ўтказилган тадқиқотларда, юқорида кўрсатилган материаллар билан номутаносибликнинг йўқлиги кўрсатилган.

Махсус кўрсатмалар

Золендрон кислотасини буюришдан олдин пациентларда гидратация ўтказилиши керак. Юрак-қон томир тизими томонидан асоратларни пайдо бўлиш хавфи туфайли, пациентнинг гипергидратациясига йўл қўймаслик лозим.

Препарат юборилгандан кейин қон зардобида кальций, фосфор, магний ва креатининнинг концентрацияларини доимий назорат қилиш керак. Гипокальциемия, гипофосфатемия ёки гипомагниемия ривожланган ҳолларда, қисқа муддатли тутиб турувчи даволаш ўтказилиши керак. Чунки даволанмаган гиперкальциемияли пациентларда буйрак функцияси маълум даражада бузилиши мумкин, шунинг учун буйрак функциясини синчков назоратини ўтказиш керак.

Буйрак етишмовчилиги

Ўсма оқибатидаги гиперкальциемияси ва буйрак функциясини ёмонлашишининг белгилари бўлган пациентларга препаратни, фақат препарат билан узоқ муддатли даволашдан кутилган потенциал фойда, бўлиши мумкин бўлган хавфдан устун бўлгандагина буюриш мумкин.

Суяк тўқимаси билан боғлиқ бўлган симптомларни олдини олиш мақсадида суякда метастазлари бўлган пациентларни даволаш тўғрисидаги қарорни қабул қилишда, самарани бошланиши 2-3 ойдан кейин кузатилишини ҳисобга олиш керак.

Бисфосфонатларни қўллаш фонида буйрак функциясини бузилиши ҳақида алоҳида хабарлар бор. Бундай асоратларни пайдо бўлиш хавф омилларига: дегидратация, буйрак функциясининг илгари мавжуд бўлган бузилиши, золедрон кислотасини ёки бошқа бисфосфонатларни кўп марта қабул қилишлар, шунингдек нефротоксик воситаларни қўлланиши киради.

Золедрон кислотасининг ҳар бир дозасини қабул қилишдан олдин пациентларда қон зардобидаги креатинин даражасини аниқлаш керак.

Даволаниш вақтида буйрак функциясини ёмонлашганида препаратни қабул қилишни тўхтатиш керак. Препаратни қабул қилишни, фақат креатинин даражаси дастлабки кўрсаткичидан 10% чегараларидаги дастлабки кўрсаткичига қайтганидагина қайтадан бошлаш керак.

Клиник тадқиқотларда зардобда креатинин даражаси ≥ 400 мкмоль/л ёки ≥4,5 мг/дл бўлган пациентлар чиқариб юборилган.

Ўткир буйрак етишмовчилиги бор бўлса, суякларда метастазлари бўлган пациентларга препаратни буюриш тавсия қилинмайди. Клиник тадқиқотларда зардобда креатинин даражаси ≥265 мкмоль/л ёки ≥3 мг/дл бўлган пациентлар чиқариб юборилган.

Жигар етишмовчилиги

Клиник маълумотлар чекланганлиги туфайли, оғир жигар етишмовчилиги бўлган пациентлар учун аниқ бир тавсиялар йўқ.

Жағ остеонекрози

Бисфосфонатларни ўз ичига олган даволаш схемасини олаётган онкологик профилдаги пациентларда жағ остеонекрозини ривожланиш ҳоллари маълум. Бу пациентларнинг кўпчилиги химиотерапия ва кортикостероидлар қабул қилишган. Қайд қилинган аксарият ҳолатлар стоматологик муолажалар (тишни олиб ташлаш) билан боғлиқ бўлган. Кўпчилик беморларда маҳаллий инфекция белгилари, шу жумладан остеомиелит бўлган. Ёндош хавф омиллари (хавфли ўсма, химиотерапия, кортикостероидлар бимлан даволаш, оғиз бўшлиғининг етарли бўлмаган гигиенаси) бўлган пациентларда бисфосфонатлар билан даволашни бошлашдан олдин, оғиз бўшлиғининг кўриги тегишли профилактик стоматологик муолажалар билан бирга ўтказилади. Бисфосфонатлар билан даволаниш вақтида бу пациентлар иложи борича инвазив стоматологик муолажалардан сақланишлари керак. Бисфосфонатлар билан даволаниш вақтида жағ осеонекрози ривожланган пациентларда, стоматологик операция беморнинг ҳолатини ёмонлаштириши мумкин.

Стоматологик муолажаларга мухтож пациентларга нисбатан бисфосфонатлар билан даволашни тўхтатиш, жағ остеонекрозини ривожланиш хавфини камайтиришига тахмин қилиш учун маълумотлар йўқ.

Суяк-мушак оғриғи

Постмаркетинг тадқиқотларда бисфосфонатларни қабул қилган пациентларда суякларда, бўғимларда ёки мушакларда ўткир, баъзан ногиронликка олиб келувчи оғриқлар ҳақида якка хабарлар бўлган. Симптомларни бошланиш вақти даволаш бошланганидан кейин бир кундан то бир неча ойгача ўзгариб турган. Кўпчилик пациентларда даволаш тўхтатилганидан сўнг симптомларнинг яққоллигини камайиши аниқланган.

Сон суягининг атипик синишлари.

Постмаркетинг тадқиқотларда бифосфонатлар билан даволаганда, айниқса остеопороз туфайли узоқ вақт даволанаётган пациентларда сон суягини атипик синишларининг кам ҳолатлари қайд этилган.

Педиатрияда қўлланиши

Болалар ва 18 ёшгача бўлган болаларда препаратни қўллашнинг самарадорлиги ва хавфсизлиги аниқланмаган.

Ҳомиладорлик ва эмизиш даврида қўлланиши.

Препаратни ҳомиладорлик ва эмизиш даврида қўллаш мумкин эмас.

Машиналарни ҳайдаш ва ишлатиш қобилиятига таъсири.

Транспорт воситаларини бошқариш ёки мураккаб механизмлар билан ишлаш қобилиятига препаратнинг таъсирини ўрганиш юзасидан тадқиқотлар ўтказилмаган.

Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач ишлатилмасин.

Дозани ошириб юборилиши

Золедрон кислотасининг дозасини ўткир ошириб юборилиш ҳоллари кузатилмаган. Доза ошириб юборилганида клиник аҳамиятли гипокальциемия, гипофосфатемия, гипомагниемия, шунингдек буйраклар фаолиятини бузилиши (шу жумладан буйрак етишмовчилиги) ривожланиши мумкин. Пациентларнинг ҳолатини синчиклаб назорат қилиш лозим.

Клиник аҳамиятли гипокальциемия юз берган ҳолларда кальций глюконатининг инфузияси кўрсатилган.

Чиқарилиш шакли

Инфузия учун эритма тайёрлаш учун концентрат 4 мг/5 мл шиша флаконларда. Ҳар бир флакон қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутида.

Сақлаш шароити

Препарат 15-30°С ҳароратда сақлансин. Флакон очилганидан кейин ва унинг ичидагиси 100 мл 0,9% ли натрий хлориди эритмасида ёки 5% ли глюкоза эритмасида суюлтирилганидан кейин тайёр препарат совутгичда (2-8°С ҳароратда) сақланганида        24 соат давомида барқарордир. Агар эритма совутилган ҳолда бўлса, юборишдан олдин уни хона ҳарорати етгунича хонада тутиб туриш керак.

Яроқлилик муддати

3 йил.

Дорихоналардан бериш тартиби

Рецепт бўйича.